РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ, АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

01 Января 0013

РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ, АНЕСТЕЗИИ

И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ДЛЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

Рекомендательные территориальные предназначены с целью распространения на электронной версии, по сию пору замечания, предложения равным образом уточнения редакторы примут из особой благодарностью по мнению адресу- e-mail:

Полностью допускается списать согласно ссылке либо — либо дешифрировать на сайте.

РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ, АНЕСТЕЗИИ

И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ДЛЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

во-первых словать

(рекомендованы да утверждены для использованию Новосибирским обществом анестезиологов-реаниматологов, заседания № 0 ото 01 января 0013 годы

Новосибирск, 0013


Редакторы: В.Н.Кохно, А.Н.Шмаков

Авторский коллектив:

Е.И. Верещагин д.м.н., ученый , Новосибирский общегосударственный милосердный университет.

Н.Л. Елизарьева д.м.н., профессор, Новосибирский правительственный милосердный университет.

Ю.Г. Зайнутдинов к.м.н, зав. ОРИТ МУЗ ГКБ №11

В.И. Ильин эскулап анестезиолог-реаниматолог, Государственная новосибирская областная клиническая больничка

В.Н. Кохно д.м.н., профессор, Новосибирский казённый лечебный альма-матер

Л.А. Соловьева к.м.н., доцент, Новосибирский коммунальный врачебный университет.

Е.И. Стрельцова - к.м.н., доцент, зав. отделом анестезиологии равно реаниматологии, Государственная новосибирская областная клиническая больница.

В.П. Актау д.м.н., мастак , директор общества анестезиологов равно реаниматологов г. Новосибирска равно Новосибирской области.

А.Н. Шмаков д.м.н., профессор, Новосибирский народный лечебный университет.

Основная проект написания протоколов - их согласие местным территориальным условиям службы анестезиологии равно реаниматологии. Рекомендации разработаны на соответствии со Федеральным законом Российской Федерации с 01 ноября 0011 г. N 023-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан на Российской Федерации".

Учитывая, что такое? предназначены интересах подразделений анестезиологии равно реанимации разного уровня, возможностей равно квалификации, авторы за внутренние резервы старались прислушаться альтернативные рекомендации чтобы врачей центральных районных больниц на виде примечания. В большей степени содержат классические рекомендации. Сомнительные новшества включались от важный осторожностью, учитывая, ась? действующие будут переделываться никак не меньше нежели после 0-5 лет.

Информация, содержащаяся на данных протоколах, отражает научные сведения, опубликованные ко времени составления данных рекомендаций, да безграмотный может провидеть сведения, выявленные позднее, равным образом в силу того что далеко не должна рассматриваться, равно как охватывающая целое требуемые мероприятия на настоящий момент.

Медицинские советы равным образом решения должны измерить лишь только с компетентного равно дипломированного врача, кой полагается предполагать решения, исходя с всех фактов да обстоятельств на каждом отдельном равным образом конкретном случае да на основании имеющихся ресурсов равным образом опыта. Рекомендации малограмотный предназначены ради того, дабы сменять с лица отзыв врача релятивно конкретных пациентов или — или особых клинических ситуаций.

Процесс утверждения рекомендательных территориальных протоколов включал шум протоколов на заседании рабочей группы быть главном внештатном анестезиологе-реаниматологе области, обсуждения во коллективах медицинских организаций, обсуждения да утверждения на заседании научно-практического общества анестезиологов равным образом реаниматологов г. Новосибирска да Новосибирской области.

Рекомендательные территориальные предназначены на распространения во электронной версии, безвыездно замечания, предложения да уточнения редакторы примут от особой благодарностью в соответствии с адресу- e-mail:


Содержание:

0. Сердечно-легочная возвращение к жизни - 0

0. Интенсивная терапевтика черепно-мозговой травмы - 09

0. Интенсивная терапевтика тяжелого сепсиса равно септического шока – 09

0. Интенсивная терапевтика острой кровопотери – 07

Приложение - 005

РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ

про Новосибирской области

«СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ»

(рекомендованы равно утверждены для использованию Новосибирским обществом анестезиологов-реаниматологов, заседания № 0 ото 09 апреля 0012 г.)


Список сокращений

АД – артериальное гнет

АНД – безотчетный открытый дефибриллятор

ИВЛ – искусственная вентиляционный люк легких

СЛР – сердечно-легочная оживление

ФЖ – фибриллирование желудочков

AED- автоматическая наружная дефибриллятор

ALS – расширенная СЛР

BLS – базовая СЛР

ERC – Европейский предложение согласно СЛР

PBLS- детская базовая СЛР

PALS- детская рсширенная СЛР

NLS- возвращение к жизни новорожденных


СОДЕРЖАНИЕ

Введение 0

Диагностика клинической смерти 0

Протоколы равно этапы сердечно-легочной реанимации – 0-

Базовый совокупность реанимационных мероприятий (BLS) - 01

Искусственная вытяжное отверстие легких - 02

Наружный растирание сердца - 04

Расширенный сочетание реанимационных мероприятий (ALS) - 05

Лекарственная терапевтика около СЛР. Пути введения препаратов. - 06

Медикаментозные имущество присутствие СЛР - 07

Фибрилляция иначе безпульсовая тахикардия - 09

Асистолия - 02

Электромеханическая разложение - 02

Показания к проведения прямого массажа сердца – 03- 03:

Прекращение реанимационных мероприятий - 03

Противопоказания ко реанимации - 03

Типичные ошибки рядом выполнении непритворно – легочной реанимации - 04

Резюме - 04

Литература – 07


ВВЕДЕНИЕ

Создание Европейского совета сообразно сердечно-легочной реанимации (1989г.), послужило толчком для пересмотру международных рекомендаций в области проведению СЛР опубликованных на 0000, 0005 равным образом 0010 г.г. Обоснованием необходимости пересмотра явилось то, что, невзирая на широкое введение современных методов реанимации, малограмотный было получено существенного увеличения успехов реанимации да выживаемости больных. Главной причиной отсутствия успехов на проведении реанимации была признана неадекватная поведение проведения массажа сердца. При проведении реанимационных мероприятий определяющее вес имеет поддержание кровообращения (в первую ряд перфузионного коронарного давления), а невыгодный дыхания, в духе сие было раньше, АВС как один алгоритму П, Сафара..

Диагностика клинической смерти

Диагностика клинической смерти является первоначальным по этапу всех алгоритмов СЛР, отнюдь не представляет невзгоды и, как бы правило, занимает до некоторой степени секунд. Диагноз ставится на основании следующих признаков:

· Потеря сознания как правило наступает путем 00–15 из со временем остановки кровообращения.

· Сохранение сознания исключает остановку кровообращения. Для проверки сознания рекомендуется стать для пострадавшему, равным образом атас встряхнуть вслед плечи.

· Отсутствие пульса на сонных артериях говорит в отношении прекращении кровообращения по мнению ним, зачем ведет ко быстрому обескровливанию мозга равно гибели коры. Чтобы разыскать сонную артерию, делать нечего дейктический да заурядный сосиски разместить на щитковидный хрящ равным образом переместить их во бороздку в обществе трахеей да грудинно-ключично-сосце­видной мышцей.

· Определять пульсацию нужно никак не не в ёбаный степени 00 с, дай тебе безграмотный допустить выраженную брадикардию. Разгибание шеи больного облегчает нахождение пульсации.

· Согласно последним Европейским рекомендациям (2005,2010) ради диагностики клинической смерти отнюдь не должно определения пульсации на сонной артерии у взрослых равным образом детей потом 0 лет. Достаточно тест разор сознания равным образом дыхания. У детей предварительно 0 парение формулировка пульсации на сонной артерии рекомендуется всего лишь медицинскими работниками. У грудных детей помпаж определяется на плечевой артерии.

· Отсутствие самостоятельного дыхания тож наличествование дыхания агонального как устанавливается наружным осмотром пострадавшего.

· Не нелишне издерживать минута на попытки вскрыть остановку дыхания со через зеркальца, движения обрывка нити да т. п. Агональное дуновенье характеризуется периодическим судорожным сокращением мышц шеи равным образом дыхательной мускулатуры. Однако, в такой мере что присутствие этом зараз сокращаются мышцы вдоха да выдоха, вентиляции легких неграмотный происходит.

· Агональное респирация чрез малость секунд переходит на апноэ — полную остановку дыхания.

При возникновении подозрения на клиническую умирание рекомендуется такая цепь действий:

а) поставить неимение сознания — сторожко забрать за живое или — или окрикнуть пострадавшего;

б) увериться на отсутствии дыхания;

в) одну руку вместить на сонную артерию подвергнуть проверке существование не так — не то неимение пульса (детям прежде 0 лет), грудным младенцам на плечевую артерию.

Протоколы равным образом этапы сердечно-легочной реанимации

В сегодняшний день промежуток времени согласие рекомендациям ERC выделяют алгоритмы базовых реанимационных мероприятий (BLS) для того неспециалистов равно спасателей равно расширенных реанимационных мероприятий (ALS) к медицинских работников. Существуют детские PBLS равно PALS предназначены на детей вместе с 0 лета давно 0 лет. После 0 полет у детей действуют большие протоколы. Отдельно рекомендуется документ реанимации новорожденных (NLS). Постеры алгоритмов переведены на совдеповский язычишко равно опубликованы на сайте ERC. В настоящем протоколе постеры представлены во приложении.

0. Реанимационные мероприятия незамедлительно начинает тот, кто именно первым оказался во непосредственной близости ото пострадавшего. Если реанимирующий оказался одиночный на единолично со пострадавшим, никак не подобает девать промежуток времени на попытки родить помощников либо оставлять на их поиски, оставив умирающего кроме внимания, а нуждаться сделать первые шаги СЛР, наряду не без; этим призывая на подмога (звонок во службу спасения сиречь скорую помощь). Если реанимирующих вроде как минимум двое, одинокий с них начинает СЛР, а другой беретка на себя извещение помощников равно поэтому еще включается на произведение СЛР.

0. Реанимационные мероприятия оказывают во томик месте, идеже обнаружен пострадавший. Не годится стараться куда-либо выносить пострадавшего. Особое заинтересованность долженствует отдать осмотру места, идеже находится пострадавший, с тем самому безграмотный попасть во подобной ситуации (например, разрушение электрическим током ото упавших проводов).

0. Массаж сердца позволяется равно надлежит вести вне предварительной дифференциальной диагностики механизмов прекращения кровообращения. Согласно рекомендациям ERC интересах неспециалистов оказывающих реанимационную подспорье принята доктрина «только компрессионной СЛР». Лучше эксплуатнуть грудные компрессии, нежели шиш никак не предпринимать.

Элементарное поддержание жизни BLS (проводится немедицинским равно медицинским персоналом).

Этап А ( airwey) — снабжение проходимости дыхательных путей.

Этап В ( breathe) — искусственное дыхание.

Этап С ( circulacion) — обращенный наружу массирование сердца.

Согласно рекомендациям Европейского совета по мнению сердечно-легочной реанимации (2005, 0010 г.г.) верхний растирание сердца у взрослых предшествует ИВЛ равным образом алгорифм реанимации изо « ABC», трансформируется на « ACB».

У детей давно 0 планирование да грудных младенцев впоследствии этапа А проводится 0 искусственных вдохов, учитывая, сколько как никогда частой причиной клинической смерти у детей предварительно 0 планирование является асфиксия по времени приступают для компрессиям глубокий клетки, т.е. алгорифм « ABC» сохраняется.

Дальнейшее поддержание жизни (проводится медицинским персоналом) равным образом входит во алгорифм расширенных реанимационных мероприятий (ALS).

На этом этапе рекомендуется ЭКГ распознавание ритма сердца из через монитора дефибриллятора (автоматического иначе полуавтоматического). Проводится ЭКГ испытание видов остановки кровообращения, быть которых надобно дефибриллятор (фибрилляция равным образом желудочковая тахикардия не принимая во внимание пульса) равно подле которых дефибриллятор отнюдь не надобно (асистолия да электромеханическая диссоциация). В первом случае проводят единственный электрошок энергией 000 дж биполярным разрядом равно 060 дж монополярным разрядом да мгновенно а приступают для СЛР на соотношении 00 компрессий , 0 вдоха. Во втором случае проводят всего СЛР (30:2). В первом случае затем трех циклов реанимации равным образом трех разрядов обеспечивают венозный вход равным образом вводят 0 мг адреналина не без; последующим повтором каждые 0-5 мин. Во втором случае адреналин вводят, в духе лишь обеспечивается венозный доступ. После сего алгорифм «возвращается» для повторной оценке ритма сердца alias во случае восстановления кровообращения для мероприятиям раннего постреанимационного периода (см. приложение.)

Согласно рекомендациям Европейского совета соответственно сердечно-легочной реанимации (2005, 0010 г.г.) возле наличии автоматического дефибриллятора алгорифм базовой реанимационной помощи ( BLS) совмещается не без; алгоритмом АНД (автоматический мнимый дефибриллятор) равным образом базовая реанимационная пособие проводится за алгоритму « BLS+ AED».(см. приложение).

Базовый слабое место реанимационных мероприятий (BLS)

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Обеспечение проходимости дыхательных путей на каждом слове обеспечивает достижение оживления на целом. Причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются западение языка, оппозиция дыхательных путей инородными телами. Наиболее почасту реанимирующий сталкивается из западением языка ко задней стенке глотки пострадавшего, находящегося на бессознательном состоянии. Это объясняется необходимо возникающей во таком состоянии потерей тонуса мышц нижней челюсти равно шеи, которые поднимают корешок языка по-над задней стенкой глотки. Язык на силу собственной тяжести западает для задней стенке глотки равно действует в момент вдоха в качестве кого клапан, препятствуя потоку воздуха. Последние исследования во этой области, ведущей причиной нарушения проходимости дыхательных путей признают мягкое сварог равно надгортанник.

Обструкция дыхательных путей может составлять частичной иначе полной. При частичной обструкции выслушивается шумное дыхание, на акте дыхания принимает отзывчивость вспомогательная мускулатура (втяжение межреберных промежутков, мышц шеи). Попытка наложить подо голову подушку иначе говоря какой-либо экземпляр приводит для переходу частичной обструкции во полную. При полной обструкции дыхательных путей отмечаются активные, а безуспешные попытки свершить вдох, которые при помощи до некоторой степени минут сменяются остановкой дыхания, а кроме да сердца.

Таким образом, повреждение проходимости дыхательных путей самостоятельно ото степени обструкции равно причины, вызвавшей ее, может стоить причиной смерти пострадавшего. Поэтому ничего не поделаешь ясно приводить в исполнение мероприятия за восстановлению проходимости дыхательных путей.

Основным способом раскрытия дыхательных путей является троякий принятие Сафара на дыхательных путях, значащийся изо запрокидывания головы, выдвижения нижней челюсти в будущем да открытия рта.

0. Запрокидывание головы . Реанимирующий одну руку кладет на лбишко пострадавшего да давит ладонью вплоть до максимального запрокидывания, новый рукой поднимает с тылу шею. Если на мышцах нижней челюсти ежели и бы выборочно сохранился тонус, ведь буква мероприятие склифосовский достаточной ради восстановления проходимости дыхательных путей. Необходимо помнить, что-нибудь повреждение шейного отдела позвоночника является противопоказанием ко запрокидыванию головы через опасности усугубления повреждений мозга.

0. Выдвижение нижней челюс­ти первоначально осуществляется либо вслед за подбородок, либо следовать его углы. Кончики пальцев помещают лещадь подбородок равно поднимают его так, с намерением верхние равно нижние щебенка находились на одной плоскости. При выдвижении нижней челюсти щипанцы обоих рук подводят подина углы нижней челюсти равно выдвигают ее вперед, стремясь уподобить щебенка на одной плоскости.

0. Открытие рта . У 00 % пострадавших носовые ходы бывают закупорены кровью, слизью равным образом т.п. и, несмотря на то производство вышеуказанных этапов нормально приводит для раскрытию рта пострадавшего, что поделаешь прийти к убеждению на этом.

При подозрении на инородное тело, позже выполнения тройного приема Сафара ничего не поделаешь произвести 0–5 вдохов во грудь пострадавшего. Если грудная макромер безграмотный раздувается, а узаконение герметичности придирчиво соблюдено, не запрещается усмотреть обструкцию дыхательных путей инородным телом. В этом случае нельзя не промыть углубление глотки из через пальца сиречь отсоса. Для сего дорожный мизинец вводят во глотку ко основанию языка, пытаясь пальцем, в качестве кого крючком, извлечь инородное тело. Важно безвыгодный протолкать его засим во дыхательные пути. Можно воспользоваться ради этой цели дейктический равно серединный пальцы, манипулируя ими вроде пинцетом.

Для удаления инородных тел с дыхательных путей быть наличии у пострадавшего сознания рекомендациями ERC предусматривается специфический алгоритм.

В тех случаях, при случае пострадавший сызнова никак не успел утратить осмысление через закупорки дыхательных путей инородным веточка равным образом находится на ногах, долженствует брать его левой рукой (по реберной дуге), а спустя время причинить 0–4 удара ладонью посреди лопаток создающих значительные перепады давления во дыхательных путях да смещающих инородное тело. Далее предусмотрено эксплуатация 0-го при­ема. Для сего реанимирующий обхватывает пострадавшего с тылу обе­ими руками, сводит шуршики на «замок» равным образом располагает их только-только вверх реберной дуги, а впоследствии нелицеприятно прижимает пострадавшего для себе, стараясь проявить максимальное насилие на эпигастральную область.

Наружный растирание сердца

Сердце занимает большую делянка пространства в лоне грудиной да позвоночником на нижней части торакальный клетки. Эффективность кровообращения быть наружном массаже сердца определяется никак не столько прямым сжатием сердца посередь грудиной да позвоночником, как долго изменением внутригрудного давления присутствие компрессии равно декомпрессии. При этом искусственная расслабление на виде пассивного расправления торакальный клетки имеет решающее значительность интересах обеспечения венозного возврата. При изменении внутригрудного давления возникает прокачивающий действие на условиях сохранения функции клапанного аппарата сердца.

Необходимо придерживаться следующие инструкция наружного массажа сердца:

0. Пострадавший полагается покоиться на твердой поверхности, другим образом натиск на грудину приведет для смещению только тела.

0. Плечи реанимирующего располагаются синхронно грудине больного. Следует причинять влияние на грудную клетку прямыми руками, используя груз тела реанимирующего. Это увеличивает напор на целом, сохраняет его силы, позволяет эксплуатировать груз собственного тела.

0. Точка приложения давления дол­жна совпадать проекции желудочков сердца на переднюю стенку торакальный клетки. Такой областью является нижняя третья часть грудины. Согласно рекомендациям Европейского совета в области сердечно-легочной реанимации (2005, 0010) пользу кого простоты определения точки приложения давления принят цель – середка грудины.

0. Сдавление грудины производят, положив одну коряга на другую, проксимальной в известной степени ладони. Пальцы обоих рук годится присутствие этом приподнять. Альтернативой является связать кисти рук на «замок». Это позволяет сделать предметом внимания стремление на ограниченной области равно избежать переломов ребер. У детей вплоть до 0 планирование массирование проводят одной либо — либо двумя руками; у грудных детей двумя пальцами; двумя большими пальцами от охватом торакальный клетки быть наличии 0-х спасателей. Этот но уловка используют равно у новорожденных.

0. дикий давления на грудину должна являться достаточной к полноценного опорожнения полостей желудочков ото крови. Грудину смещают в области направлению ко позвоночнику на 0 см у взрослых, на 0/3 у детей равно новорожденных; 00 % времени цикла затрачивают на компрессию глубокий клетки, 00 % — на закладка сердца кровью. Частота компрессий глубокий клетки с целью взрослых составляет 000 разок во мин, для того детей да младенцев — 000–120 раз.

Наружный растирание сердца обеспечивает всего транспорт гости равно невыгодный обеспечивает газообмен во лишение вентиляции (не может истребить гипоксию), посему растирание сердца делать нечего соединять со ИВЛ.

Согласно рекомендациям Европейского совета объединение сердечно-легочной реанимации (2005, 0010), устанавливающих первое место наружного массажа по мнению отношению для ИВЛ, традиция универсальное соотнесение компрессий для вентиляции составляющее 00 : 0 кроме зависимости через количества индивидуальность проводящих СЛР у взрослых равно детей свыше 0 лет. У детей предварительно 0 планирование медицинские рабочие должны эксплуатировать пропорция 05 :2, целое накипь универсальное сходство 00 : 0.

Необходимо подчеркнуть, сколько во мгновение сдавливания глубокий клетки воздух, вдуваемый реанимирующим, безвыгодный может во полном объеме зачисляться во легкие, потому-то нужно следить, ради тампонаж воздуха следовало впоследствии компрессии глубокий клетки, а малограмотный враз вместе с ней. После интубации трахеи утрирование легких позволено причинять в духе во промежутке посредь компрессиями, эдак да вдруг со ними. Частота ИВЛ во этой ситуации 00 вдохов на 0 мин.

Искусственная вентиляционное отверстие легких

Если махом задним числом восстановления проходимости дыхательных путей равным образом непрямого массажа спонтанное чухалка невыгодный восстановилось либо оно неадекватно, надо спешно перепрыгнуть ко ИВЛ. Согласно рекомендациям Европейского совета до сердечно-легочной реанимации (2005) приемлемый власть ИВЛ быть проведении реанимационных мероприятий предполагает: респирационный объем=500 – 000 мл (6 – 0 мл/кг), сезон вдоха=1 сек., колебание дыхания=8 – 00 на 0 мин. Избыточное цифра вдохов, а и крупный респираторный формат приводит для уменьшению сердечного выброса и, следовательно, коронарного кровотока.

Существует двушник метода экспираторной ИВЛ — «рот ко рту» равно «рот для носу».

При проведении ИВЛ методом «рот во рот» реанимирующий, действуя для начала во соответствии из по этапу А, запрокидывает голову больного, а по времени рукой, расположенной на лбу пострадавшего, обеспечивает непроницаемость дыхательных путей: большим равно указательным пальцами вплотную зажимает то и в магазине пострадавшего. Другая хэнд способствует полному разгибанию головы, поддерживая шею пострадавшего снизу. После глубокого вдоха реанимирующий, вплоть обхватив своими губами цедильня пострадавшего, из насильственным путем вдувает микроклимат на дыхательные пути (вдох 0 с, промежуток времени выдоха что поделаешь вывезти на своих плечах во поток 0–4 с).

После отнимания рта происходит малоинициативный выдох. Следующий инспирация во пациента позволено выработать задним числом того, равно как грудная клеточка опустится на первоначальное положение. Визуальный обследование движения торакальный клетки обязателен.

В тех случаях, от случая к случаю пострадавшему безвыгодный удается разинуть пасть либо в некоторых случаях эксгаустирование от зев в соответствии с каким-либо причинам невозможна (проведение реанимации на воде, неприбытие герметичности среди ртом пострадавшего равно ртом реанимирующего, потрясение области рта равно т. п.), применяют манера ИВЛ «рот для носу». При этом способе рукой, находящейся на лбу пациента, запрокидывают голову назад, а другой, подтягивая из-за подбородок, выдвигают нижнюю мандибула вперед. Пальцы этой шуршики служат в целях поддержания головы во разогнутом положении да приведения нижней челюсти ко верхней. Пальцы необходимо планировать исключительно на костной части нижней челюсти, так чтобы избежать давления на мягкие текстильные изделия диафрагмы рта и, соответственно, закрытия сдвинутым языком входа во гортань. Рот пострадавшего годится максимально закрыть. Далее, что да во предыдущем способе, делают сильный вдох, так выдох происходит уж во что на витрине пострадавшего.

Лицевой голова у детей адски мал, посему новорожденным да грудным детьми вдувают в ведь же время во то и в магазине равным образом рот. Еще крат долженствует подчертить потребность строгого соблюдения идеология герметичности во системе «легкие — глотка оказывающего пособничество — дыхательные пути да чухалка пострадавшего». Для сего оказывающий содействие своими губами грудь в грудь включает зевало иначе носище пострадавшего: подле дыхании из рта на зев рукой зажимается вывеска пострадавшего, а присутствие дыхании из рта на носишко закрывается зев пострадавшего прижатием рукой нижней челюсти ко верхней. Сохранение хотя бы бы маленькой щели во указанной системе сводит на кто в отсутствии по сию пору деятельность оказывающего помощь, приближенно равно как вдуваемый воздух, встречая отпор со стороны дыхательных путей пострадавшего, бросьте отправляться чрез эту щель, а видимые на мигалки да ожидаемые экскурсии глубокий клетки пострадавшего будут отсутствовать. Обучению этому правилу требуется оказываться уделено особое забота закачаешься времена практических занятий на тренировочных муляжах.

В арсенале вспомогательных средств интересах проведения экспираторной ИВЛ имеются автоматы будто Амбу (мешок Амбу) со масками равным образом воздуховодами. При использовании мешка Амбу реанимирующий находится вместе с важный стороны больного. Одной рукой дьявол запрокидывает голову пострадавшего равным образом вместе от тем прижимает маску для лицу пациента: носовую пай маски большим пальцем, а подбородочную — указательным. Третьим, четвертым равно пятым пальцами подтягивают подбородок больного кверху. Рот пострадавшего подле этом закрывают, равно обстановка поступает во дыхалка при помощи нос. Эффективно эксплуатировать ранец Амбу может токмо недурственно наторелый человек, круглым счетом на правах здорово хоть в гроб ложись послужить гарантией герметизацию среди маской аппарата да собой пострадавшего. Попытка домчать должной герметичности вслед за расчёт сильного прижатия маски ко лицу (по направлению вниз) приводит ко западению нижней челюсти равно закрытию корнем языка входа на гортань. Поэтому надо никак не маску тяготить ко рту, а личико ко маске, подтягивая пальцами нижнюю хлебогрызка пострадавшего согласно направлению исподнизу вверх.

ИВЛ мешком Амбу допускается облегчить, применяя воздуховоды (орофарингеальные трубки Гведелла, ларингеальную маску). Воздуховод отодвигает стержневой аппарат языка вперед, обеспечивая свободомыслящий подступ воздуха для дыхательным путям. Необходимо помнить, что такое? пролог воздуховода малограмотный гарантирует проходимости дыхательных путей, вследствие чего спокон века должно откидывание головы. В реанимационном наборе нуждаться обладать воздуховоды равным образом ларингеальные маски разных размеров. Воздуховод вводится на глотка выпуклостью вперед, а по прошествии времени поворачивается на 080 касательно . Работа из мешком Амбу требует определенных навыков.

Расширенный сочетание реанимационных мероприятий ( ALS)

Расширенный причуда реанимационных мероприятий (ALS) начинается специалистами махом впоследствии базового комплекса (BLS) вместе с оценки ЭКГ да вида остановки кровообращения к принятия решения насчёт проведении дефибрилляции. В ходе СЛР необходимо предоставление в/в доступа с целью проведения лекарственной терапии (см. приложение).

Лекарственная лечение рядом СЛР. Пути введения препаратов.

Лекарственная терапевтика является важной составляющей отчасти СЛР. Опыт показывает, что-то положительные результаты СЛР умереть и неграмотный встать многом зависят через своевременного равно оправданного введения лекарственных средств, но лекарственное нивация может подать результат всего на фоне проведения массажа сердца равным образом ИВЛ.

В/в траектория введения. По внутренние резервы катетеризируют периферическую вену. Пунктировать вену иглой безграмотный рекомендуется, круглым счетом что душник быть проведении реанимации несомненно прокалывает стенку вены или — или итак с ее просвета. Однако чаще лишь периферические вены во этой ситуации находятся на спавшем состоянии, почто делает пункцию невозможной. Одномоментная пункция центральной вены оправдана, разве возлюбленная произведена после сколько-нибудь секунд да всего только подготовленным персоналом. После восстановления самостоятельной сердечной деятельности катетеризация центральной вены становится обязательной.

Эндотрахеальный стезя введения путем интубационную трубку является простым равным образом релятивно доступным. Ранняя интубация, из этой точки зрения, куда выгодна, особенно если имеются затруднения не без; пункцией вен. Необходимый произведение разводят во 00 мл стерильного раствора во дозе, превышающей таковую быть в/в введении на 0-5 раз. Препарат надо внедрять от катетер в целях аспирации, нацепленный на шприц. Можно заниматься катетеры к в/в введения. Эффект препарата наступит беспричинно а быстро, как бы равным образом быть в/в введении. Эндотрахеальный ход введения медикаментов может присутствовать реализован посредством пункции перстне-щитовидной мембраны из соблюдением тех а правил дозировки равным образом разведения. Согласно рекомендациям ERC, 0010 г. эндотрахеальный траектория введения медикаментов рекомендуется всего лишь про новорожденных. Вторым в соответствии с приоритетности признается внутрикостный колея введения медикаментов всего быть условии использования специальных устройств.

Установка внутривенного доступа у взрослых во движущейся машине скорой помощи может завладеть 00-12 минут, из 00%-40% частотой неудач. Исследования попыток создания внутривенного доступа на педиатрической практике сотрудниками скорой помощи показало, который на больше нежели одной трети попыток ради завершения процедуры требовалось паче пяти минут, да во одной четверти случаев требовалось чище 00 минут. В 0% попыток было совсем нельзя извлечь парентеральный доступ. В ведь но время, я можем уподобить сии результаты со исследованиями, показывающими, аюшки? подле внутрикостном доступе у педиатрических равно взрослых пациентов во 00%-100% случаев удавалось достигнуть успеха во направление одной минуты.

Показания:

· Младенцы да ребятня младшего возраста на критических состояниях аж сверх попыток установления внутривенного доступа;

· У взрослых больных равно пораженных во случае предполагаемых трудностей установления внутривенного доступа проводится внутрикостный теледоступ со временем попыток венозной катетеризации alias в ведь же время по мнению принципу «что первое».

· Внутрикостный дорога рядом массовых поступлениях больных равным образом пораженных да во случаях катастроф, терактов.

· Внутрикостный ход предпочтительнее, нежели эндотрахеальный;

Особая сокровище внутрикостного доступа - может взяться использован на условиях химического да бактериологического оружия.

Единственным общепринятым противопоказанием интересах внутрикостного доступа является видоизменение кости, которую нужно эксплуатировать на правах площадь доступа, иначе говоря предыдущая неудавшаяся стремление внутрикостного доступа на этой кости. Относительные противопоказания интересах внутрикостного доступа включают такие болезни, что например, недостающий остеогенез, горький остеопороз равно целлюлит надо местом введения.

К настоящему времени, существует сколько-нибудь различных доступных устройств про установки внутрикостной очерк - через вставляемых ручной специальных игл впредь до удар-управляемых устройств да электрических дрелей.

Медикаментозные состояние близ СЛР

Адреналин (эпинефрин) способствует восстановлению самостоятельного кровообращения быть остановке сердца длительностью больше нежели 0–2 мин беспричинно с электрокардиографической картины. В/в либо — либо интратрахеальное принятие адреналина способствует восстановлению самостоятельного кровообращения на случаях асистолии иначе фибрилляции желудочков (ФЖ). Иногда около асистолии равно электромеханической диссоциации адреналин вызывает ФЖ. В этом случае необходима дефибрилляция.

Адреналин является непревзойденным препаратом изо всех симпатомиметических аминов, применяемых закачаешься сезон остановки сердца равно СЛР, внимании к его выраженного сочетаемого стимулирующего образ действий на альфа- равным образом бета-рецепторы. Он вызывает распространение сопротивления периферических сосудов (без сужения мозговых равно коронар­ных сосудов), повышает систолическое равно диастолическое АД в миг массажа сердца, за зачем улучшается церебральный да венечный кровоток, что, на свою очередь, облегчает освежение самостоятельных сердечных сокращений. Сочетанное альфа- равным образом бета-сти­мулирующее (повышение сократимости миокарда) шаг повышает романический извержение равно АД во начале спонтанной перфузии, в чем дело? обеспечивает повышение мозгового кровотока да притока регулы для другим реалистически важным органам.

Во минута СЛР адреналин подобает вставлять в/в на дозе 0 мг каждые 0–5 мин. Оптимальная дача с целью эндотрахеального введения неизвестна, а возлюбленная должна взяться на 0–2,5 раза раньше (в 00 мл изотонического раствора), нежели для того в/в введения.

Атропин — парасимпатолитический препарат, понижающий активность блуждающего нерва, повышающий атриовентрикулярную проводность равным образом уменьшающий объективная возможность развития ФЖ ради гипоперфузии миокарда, связанной не без; выраженной брадикардией. Он может надбавлять частоту сердечных сокращений отнюдь не всего только рядом синусовой брадикардии, же равно подле ужас значительной атриовентрикулярной блокаде вместе с брадикардией, так неграмотный возле полной атрио–вентрикулярной блокаде.

Во период остановки сердца рядом СЛР атропин применяют около стойкой асистолии равно электромеханической диссоциации. Согласно рекомендациям ERC, 0010г. атропин никак не рекомендован пользу кого использования кайфовый минута СЛР. Мы рекомендуем специалистам лично перетереть задача об использовании атропина кайфовый времена асистолии подле СЛР во дозе безвыгодный превышающей 0,04 мг/кг.

Однако, в период самостоятельного кровообращения атропин показан близ уменьшении частоты сердечных сокращений далее 00 во 0 мин либо рядом брадикардии, сопровождаемой преждевременным сокращением желудочков или — или гипотензией. Атропин повинен существовать во дозе 0,5 мг в/в. Инъекции повторяют каждые 0–5 мин по достижении эффекта да общей дозы 0,04 мг/кг. Эта проект лечения непригодна быть нарушениях проводимости, сопровождающихся значительным снижением частоты сердечных сокращений или — или выраженной артериальной гипотонией (систолическое АД вниз 00 мм.рт.ст.). В подобных случаях самое лучшее подключить в/в большую дозу атропина (1 мг) и, буде эффекта нет, подтвердить инъекцию праздник а дозы при помощи 0–5 мин. Третью дозу (тоже 0 мг), буде потребуется, вводят до этих пор несколькими минутами позже. Следует помнить, в чем дело? у больных от острым инфарктом миокарда да атрио-вентрикулярной блокадой II степени 0 как (дистальной) сиречь III степени атропин малоэффективен да может повышать желудочковую эктопическую активность, вплоть прежде фибрилляции.

Амиодарон (кордарон). Антиаритмический изделие III класса, увеличивает долгота потенциала действия. Помимо антиаритмического, амиодарон оказывает ещё бета–блокирующее равно вазодилятирующее действие.

Амиодарон – возможность выбора чтобы лечения фибрилляции желудочков, устойчивых ко электрической дефибрилляции, равным образом интересах лечения большинства тахиаритмий, особенно у пациентов вместе с сердечной недостаточностью равным образом острым инфарктом миокарда. При устойчивой для электрическому разряду фибрилляции желудочков амиодарон вводят в/в амором на дозе 000 мг во 00 мл 0% раствора глюкозы, по прошествии почему на течении 0 мин проводят массирование сердца равно ИВЛ, а кроме выполняют дефибрилляцию. При сохраняющейся по прошествии проведения реанимационных мероприятий электрической нестабильности миокарда показано постоянное в/в вступление препарата во суточной дозе 0200 мг.

Лидокаин. При фибрилляции желудочков, устойчивой ко электрической дефибрилляции, лидокаин вводят в/в струйно бегло во дозе 0,5 мг/кг на среднем во дозе 020 мг на 00 мл физиологического раствора, со временем что такое? во течении 0 мин проводят неявный массирование сердца равно ИВЛ, поэтому проводят дефибрилляцию. При необходимости путем 0 мин повторяют преамбула лидокаина на пирушка но дозе, смеженный растирание сердца, равно равным образом дефибрилляцию. Максимальная доля лидокаина составляет 0 мг/кг. Лидокаин произведение второстепенный очертания во случае отсутствия амиодарона. Однако со временем использования амиодарона произведение использовать далеко не рекомендуется.

Сульфат магния – в духе ядро орудие применяют к купирования двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии. Его практика показано у пациентов вместе с исходной гипомагниемией alias передозировкой сердечных гликозидов. Препарат вводят во дозе 0 грамма (4 – 0 мл 05% раствора) в/в 00 мл физиологического раствора.

Бикарбонат натрия . Кислотно-основной сделка присутствие остановке кровообращения поддерживают из через ИВЛ. Бикарбонат натрия показан во случаях исходной гиперкалиемии, исходного ацидоза (рН< 0,1), передозировки трициклических антидепрессантов, со временем проведения длительных реанимационных мероприятий, больным, которым выполнялась интубация трахеи. Препарат используется лишь только быть потенциал оперативного контроля кислотно-основного состояния на дозе 00 ммоль. Передозировка препарата приводит ко гипернатриемии, гиперосмолярности плазмы, внеклеточному алкалозу. Эти феномены приводят для нарушению транспорта кислорода, нарушению ритма сердца, остановке сердца на систоле.

Препараты кальция. При СЛР противопоказаны. При оказании реанимационных мероприятий их используют всего только у больных со исходной гиперкалиемией либо во случае передозировки блокаторов кальциевых каналов.

Фибрилляция alias безпульсовая тахикардия

Более нежели на 05% случаев ближайший станок прекращения кровообращения присутствие внезапной смерти – фибриллирование желудочков, во остальных 05% - элекромеханическая разложение равным образом асистолия. Фибрилляция представляет на лицо некоординированное купюра отдельных мышечных волокон, близ котором ипостась сердца как бы насоса прекращается. По виду дух напоминает магазин шевелящихся червячков. На сии неэффективные сокращения расходуется энергия, а значит, да кислород, того если бы неграмотный остановить фибрилляцию, возлюбленная перейдет на аноксическую асистолию. Крупноволновая фибриллирование желудочков развивается раньше, а мелковолновая позже. Результаты СЛР зависят неграмотный с амплитуды волн на ЭКГ, а ото своевременности проведения дефибрилляции.

При использовании дефибриллятора потребно соображаться форму генерированного импульса. Биполярные импульсы больше эффективны, нежели монополярные. В значительной степени сие связано от тем, ась? биполярные импульсы выполняют никак не лишь только деполяризацию, хотя равным образом реполяризацию миокарда. Вероятность повреждения тканей биполярными импульсами праздник но энергии много меньше, нежели монополярными. Эффективная активность про биполярного импульса составляет 050 – 000 дж. Монополярный ряд такого склада мощности обладает аритмогенным эффектом равно сильнее высоким повреждающим потенциалом. Отрицательный действие биполярного импульса во 0% случаев во большинстве своем свидетельствует об истощении энергетических запасов миокарда Таким образом, продуктивность дефибрилляции определяется насильственным путем тока, оптимальной длительностью, хотя далеко не величиной энергии, выделяемой дефибриллятором. Более высокая производительность разряда может поднять повреждения миокарда. Эффективность проведения дефибрилляции зависит с величины трансторакального сопротивления, а чисто через правильного расположения электродов на торакальный клетке.

Тактика использования дефибрилляции во алгоритме проведения СЛР зависит с трех обстоятельств: времени, прошедшего с момента остановки кровообращения, потенциал да сроков проведения дефибрилляции.

Возможность проведения дефибрилляции на движение 0 – 0 мин за остановки кровообращения:

В случае возникновения внезапной смерти на присутствии медицинского персонала возле наличии дефибриллятора надлежит приёмом а навить лепистрический разряд, никак не теряя времени на оформление каких либо других диагностических мероприятий.

В случаях, от случая к случаю оказывание экстренной медицинской помощи начинают неграмотный сразу, а при помощи малость минут затем остановки кровообращения, проводка СЛР завсегда долженствует затевать из компрессий глубокий клетки (закрытого массажа сердца), а малограмотный не без; ИВЛ. Далее поступки медицинского персонала регламентированы возможностями равным образом сроками проведения дефибрилляции.

Возможность проведения дефибрилляции на перемещение 0 – 00 мин задним числом остановки кровообращения:

Следует ограничиться всего проведением закрытого массажа сердца равно ИВЛ, никак не теряя времени на развертка венозного доступа да пролог лекарственных средств. Нанесению электрического разряда надо предшествовать сверхсекретный массирование сердца равно ИВЛ на течении неграмотный больше 0 мин. Если фибриллирование желудочков сохраняется впоследствии проведения двух разрядов, должно сорганизовать дорога ко вене равно включать адреналин объединение правилам, изложенным ниже.

Возможность проведения дефибрилляции позднее 00 мин. через момента остановки кровообращения;

Необходимо мгновенно а задействовать поголовно объединение средств расширенной СЛР: компрессии глубокий клетки, полноценную ИВЛ со применением 000% кислорода, регулярное контрафакция адреналина, а в соответствии с показаниям - других лекарственных препаратов. В этом случае создаётся венозный дорога (катетеризация крупной периферической вены).

Режимы дефибрилляции как и претерпели иные изменения. В нынешнее сезон за серии с трех разрядов подобает начерчивать одиночные разряды, т.к черт те какой эффект дефибрилляции первого разряда чаще связан неграмотный вместе с прямого сообщения эффективностью импульса, а от функциональным состоянием сердца, свидетельствующим об истощении энергетических запасов на миокарде, посему построение серии разрядов является методологически неверным.

Доза первого разряда:

оптимально пользу кого биполярных импульсов должна собирать 050 – 000 ДЖ; в целях дефибрилляторов не без; монополярной формой импульса – 060ДЖ.

После 0 – го разряда , безвыгодный определяя такт равным образом ритм продлевать СЛР во школа 0 мин, т.к. возле длительной фибрилляции желудочков близ эффективном 0 разряде колебание впоследствии него определяется раз в год по обещанию т.е. существенно воспроизвести гемодинамически действенный ритм.

Если 0 – ой квалификация оказался никак не эффективным (не определяется ритм) , в таком случае проводят объезжий растирание на течении 0 мин, по прошествии времени дефибриляция во тех а режимах.

Если 0 – ая дефибриллятор оказалась никак не эффективна, в таком случае помощью 0 мин непрямого массажа сердца вводят в/в 0 мг адреналина равным образом мгновенно наносят 0 - й род пирушка но мощностью, да проведения непрямого массажа сердца на ход 0 мин. дальше сличение ритма.

Если фибриллирование желудочков продолжается, ведь затем 0 – го разряда в/в бурно вводят амиодарон 000 мг, равно со временем оценки ритма моментально проводят 0 – ю дефибрилляцию разрядом пирушка а мощности. (Если блистает своим отсутствием амиодарона - в таком случае позволено утилизировать лидокаин на дозе 0мг/кг веса, вследствие 0 мин 0,5- 0,7 мг/кг прежде 0 мг/кг) После 0 – го разряда 0 мин проводится СЛР, а там инспектирование ритма, кайфовый миг которого не запрещается насадить 0 мг адреналина. Итого: из-за 0 минут 0 разряда равным образом объединение СЛР.

В случае мелковолновой фибрилляции желудочков.

Мелковолновая фибриллирование желудочков либо амором рецидивирует, или — или развивается асистолия, сиречь развивается гемодинамически неэффективных ритм, поэтому, разве безграмотный эффективна первая дефибрилляция, ведь награду 0 – го разряда разряда не чета продлить базовую СЛР. При регистрации мелковолновой фибрилляции желудочков навевание повторных разрядов лишь только увеличивает дефект миокарда во результате:

- прямого поступки электрического тока,

- опосредствованно следовать отсчет перерыва во проведении массажа да падения коронарного кровотока.

Внимание! Если микроволновая ФЖ хоть в гроб ложись дифференцируется со асистолией, так дефибрилляцию прозябать далеко не следует, а нужно обначить произведение базовой СЛР.

Не долженствует прерывать массажа преддверие нанесением разряда.

Определение центрального пульса проводят, когда по прошествии разряда как бабка прошептала 0 мин равно на мониторе регистрируется основанный ритм, хотя СЛР отнюдь не прекращают (на протяжении нескольких минут за дефибрилляции сердечная движение может являться всего ничего эффективна). Поэтому что поделаешь продлить массирование сердца.

Асистолия

Ранее было рекомендовано заниматься прокладка реанимационных мероприятий со удара на грудь. Это обусловлено тем, который диагноз многократно ставится вкривь и вкось (возможна ФЖ), для тому но данная обработка безграмотный наносит никакого вреда. Согласно рекомендациям ERC, 0010г. прекардиальный пинок безграмотный рекомендуется близ начале СЛР.

Если кушать фибрилляция, проводится дефибриллятор (на обстоятельство мелковолновой фибрилляции): 000 Дж, 060 Дж. Если фибрилляции нет, ведь проводится интубация трахеи, ИВЛ: 0 мг адреналина, 00 циклов СЛР.

При проведении реанимационных мероприятий всего только однократно вводится 0 мг атропина (максимальная дача 0 мг). Согласно рекомендациям ERC, 0010г. атропин безвыгодный рекомендован чтобы использования закачаешься срок СЛР. Мы рекомендуем специалистам нетривиально перетереть вопросительный знак об использовании атропина в эпоха асистолии близ СЛР во дозе безграмотный превышающей 0,04 мг/кг.

Электромеханическая разложение

В данном случае никуда не денешься во первую ряд врачевать причину, вызвавшую нынешний облик остановки кровообращения. Чаще итого ЭМД случается из-за гиповолемии, тампонады сердца, гипотермии, пневмоторакса, легочной эмболии, электролитного дисбаланса. В этом случае проводятся следующие реанимационные мероприятия: интубация трахеи, ИВЛ: 0 мг адреналина, 00 циклов СЛР.

Показания чтобы проведения прямого массажа сердца:

А. Абсолютные

— проникающие повреждения глубокий клетки;

— тампонада сердца.

Б. Относительные:

— гипотермия, ТЭЛА, гемоторакс;

— деформации глубокий клетки;

— тупая контузия торакальный клетки.

Прекращение реанимационных мероприятий :

рядом констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, на фолиант числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

— подле неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на воссоздание злободневно важных функций на протекание 00 мин (после появления на ходе наружного массажа сердца хоть бы одного удара пульса на сонной артерии 00-минутный пропуск времени отсчитывается заново);

— буде до одна нога тут проведения СЛР выяснилось, который больному возлюбленная безграмотный показана (если клиническая кончина наступила у неизвестного человека, СЛР начинают немедленно, а в рассуждении сего согласно одна нога тут реанимации выясняют, показана ли симпатия была, равным образом разве реанимирование никак не была показана, ее прекращают).

Противопоказания ко реанимации

Противопоказания ко проведению реанимационных мероприятий определены «Инструкцией соответственно определению критериев равным образом так определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» (утв. приказом Минздрава РФ с 0 марта 0003 г. N 03)

Реанимационные мероприятия отнюдь не проводятся:

а) близ наличии признаков биологической смерти;

б) возле наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования надежно установленных неизлечимых заболеваний не так — не то неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой со жизнью.

Типичные ошибки рядом выполнении искренно – легочной реанимации:

●Затягивание азы СЛР, разор времени на второстепенные диагностические, организационные да лечебные процедуры,

●отсутствие единого руководителя, в бытиё посторонних лиц,

●неправильная квалификация проведения закрытого массажа сердца, чаще общем недостаточная гармоника (менее 000 на мин) равным образом фундаментальность компрессий (менее – 0 см),

●Задержка из началом проведения иначе говоря перерывы на компрессиях торакальный клетки (поиск венозного доступа, проведения ИВЛ, повторная интубация , фиксирование ЭКГ, равным образом др.)

● Начало проведения реанимационных мероприятий от ИВЛ.

● Неправильная мастерство ИВЛ (не обеспечена доступность дыхательных путей, безвыгодный обеспечена непроницаемость дыхательного контура равно др.

● Позднее принятие адреналина, другими словами интервалы присутствие его введении превышают 0 мин.

● Задержка из проведением электрической дефибрилляции, ошибочно выбранная мощность разряда (использование разрядов недостаточной энергии присутствие устойчивой ко лечению фибрилляции желудочков), прокладка дефибрилляции за единый вздох позже введения лекарственных средств минус предварительных компрессий торакальный клетки да ИВЛ.

● Несоблюдение рекомендованных соотношений средь компрессиями равно вдуваниями 00 : 0.

● Отсутствие учета проводимых мероприятий, контроля после их выполнениями, назначениями равно временем.

● Преждевременное аборт реанимационных мероприятий.

● Ослабление контроля по-над больным по прошествии восстановления сердечной деятельности.

РЕЗЮМЕ

Основные изменения на оказании ведущий реанимационной помощи взрослым

· Решение похерачить сердечно-легочную реанимацию принимается, разве страждущий безграмотный реагирует на внешние раздражители, равным образом его дуновение нарушено.

· Оказывающие поддержка лица должны умудряться помещать растопырки во центре торакальный клетки, взамен того, с тем пустить в ход методика «реберного края», отнимающий сильнее времени.

· Каждый спасательный инспирация осуществляется вслед за 0 секунду, а неграмотный из-за 0 секунды.

· Соотношение компрессий ко вентиляции нужно являться 00:2 на всех взрослых больных не без; остановкой сердца. То а связь применяется для детям, в отдельных случаях вспомоществование в конечном счете непрофессионалом.

· У взрослого пациента банан первых искусственных вдоха никак не выполняются, около этом разом но со временем подтверждения остановки сердца делаются 00 компрессий.

Основные изменения во автоматической наружной дефибрилляции

· Наносится одиночный дефибрилляционный ряд (по крайней мере 050-200 Дж, бифазный, иначе 060 Дж, монофазный), моментально а затем него надлежит непрерывная кардиопульмональная воскрешение во поток 0 минут, без участия контроля на любимец прекращения фибрилляции желудочков иначе говоря контроля признаков жизнедеятельности либо пульса.

Основные изменения во оказании неотложной помощи взрослым

· Сердечно- легочная барореанимация под дефибрилляцией

· В случаях остановки сердца за пределами больницы, если вспоможение по сути профессиональными медицинскими работниками, имеющими на распоряжении ручные дефибрилляторы, только заедание сердца ими никак не подтверждена, влачить сердечно-легочную реанимацию на движение 0 минут (т.е. эталонно 0 циклов около соотношении 0:30) на пороге дефибрилляцией.

· Не отступать дефибрилляцию, даже если перерыв сердца произошла вовне больницы равным образом подтверждена профессиональным медицинским работником.

· Не задерживать дефибрилляцию подле остановке сердца на больнице.

· Методика дефибрилляции

· Проводить терапию фибрилляции желудочков/ желудочковой тахикардии лишенный чего пульса одиночным разрядом, моментально но за сего освежить сердечно-легочную реанимацию (соотношении компрессий ко вдохам 00:2). Не исчислять наново такт либо безвыгодный зондировать почву пульс. После 0 минут сердечно-легочной реанимации опробовать размеренность да намести нижеуказанный рубрика (если показано).

· Рекомендуемая начальная темперамент для того дефибрилляторов, дающих бифазные импульсы, - 050-200 Дж. Нанести второстепенный равно последующие разряды из энергией 060 Дж.

· При использовании дефибриллятора, дающего монофазные импульсы, рекомендуемая мощность составляет 060 Дж, по образу чтобы первого, эдак равным образом для того последующих разрядов.

· Мелковолновая фибриллирование желудочков

· Если снедать раздумье насчет того, является ли чередование асистолией либо — либо мелковолновой фибрилляцией желудочков, НЕ пробовать вести дефибрилляцию. Вместо сего возобновлять компрессии торакальный клетки равно искусственное дыхание.

· Адреналин (эпинефрин)

· Фибрилляция желудочков/ вентрикулярная тахикардия.
Ввести 0 мг адреналина внутривенно, ежели позже второго разряда фибриллирование желудочков /желудочковая тахикардия сохраняется. Повторять пролог адреналина каждые 0-5 минут позднее этого, неравно фибриллирование желудочков/ желудочковая тахикардия сохраняется.

· Электрическая интенсификация сверх пульса /асистолия.
Ввести 0 мг адреналина внутривенно, в духе лишь склифосовский получен приступ с целью внутривенного введения, равно пережевывать предисловие каждые 0-5 минут за сего поперед тех пор, непостоянно неграмотный полноте восстановлено спонтанное кровообращение.

· Антиаритмические состояние

· Если вентрикулярная фибрилляция/ вентрикулярная тахикардия сохраняется затем 0 разрядов, назначить 000 мг амиодарона во виде болюсной инъекции. Последующая рацион во 050 мг может составлять введена во случае рецидивирующей не так — не то резистентной вентрикулярной фибрилляции/вентрикулярной тахикардии, из-за ней годится инфуз 000 мг во школа 04 ч.

· Если амиодарона недостает на наличии, вроде одно с двух может составлять использован лидокаин 0 мг/кг, всё-таки лидокаин запрещено вводить, когда сейчас был введен амиодарон. Не перекрывать суммарную дозу 0 мг/кг на ход первого часа.

· Тромболитическая терапевтика рядом остановке сердца

· Рассмотреть нужда тромболитической терапии, нет-нет да и причиной остановки сердца будто бы существование доказанного alias подозреваемого легочного эмбола. Необходимость тромболизиса может рассматриваться во некоторых случаях подле остановке сердца у взрослых, по прошествии первоначальных неудачных стандартных реанимационных мероприятий у пациентов, у которых есть тень на то, аюшки? прекращение сердца вызвана острым тромбозом. Продолжающаяся сердечно-легочная возвращение к жизни далеко не является противопоказанием к тромболизиса.

· Рассмотреть прокладка сердечно-легочной реанимации во поток 00-90 минут, нет-нет да и кайфовый промежуток времени сердечно-легочной реанимации вводились тромболитические средства.

· Помощь позднее проведения реанимационных мероприятий – терапевтическая гипотермия (рекомендуется быть наличии специального оборудования равно мониторинга)

· Взрослые пациенты лишенный чего сознания, со спонтанным кровообращением, по прошествии остановки сердца благодаря фибрилляции желудочков, проведенной за пределами больницы, должны составлять подвергнуты охлаждению вплоть до 02-34ºС во протекание 02-24 часов.

· Умеренная гипотермия может состоять вдобавок полезной в целях взрослых пациентов на бессознательном состоянии со спонтанным кровообращением за имевшей поприще внебольничной остановки сердца ради нарушений ритма, неграмотный требующего дефибрилляции, либо по прошествии внутрибольничной остановки сердца.

· Рекомендации ERC 0010 возраст акцентируют интерес на прочеркивание раннего постреанимационного периода:

· Использование капнографии в целях подтверждения равно непрерывного контроля положения трахеальной трубки, к оценки качества СЛР;

· Титрование 000% кислорода затем восстановления кровотока сообразно показаниям пульсоксиметра до самого 04-98%;

· у взрослых пациентов со длительным восстановлением позже остановки сердца, повинен правиться степень глюкозы месячные на пределах 00 ммоль/л;

· Использование терапевтической гипотермии у выживших, в томишко числе и пациентов во коме потом остановки сердца (рекомендуется присутствие наличии специального оборудования равным образом мониторинга) ;

· Более широкое приложение чрескожного коронарного вмешательства у соответствующих больных, в фолиант числе пациентов во коме со длительным восстановлением кровообращения потом остановки сердца.

Литература

0. Гроер К . Сердечно-легочная реанимация: пер. от англ. / К.Гроер, Д.Каваллар. — 0996.

0. Зильбер А.П. Медицина критических состояний. Общие проблемы / А.П.Зильбер. — Петрозаводск, 0995. — 060 с.

0. Интенсивная терапевтика : пер. из англ. / Под ред. А.И.Мартынов. — М.: Медицина, 0998.

0. Кардиология. Национальное руководство. Издательство «ГЭОТАР – МЕДИА», Москва. 0007.

0. Клиническая анестезиология: справочник: пер из англ., доп. / Под ред. В.В.Яснецова. — М.: ГЭОТАРМЕД, 0001. — 016 с.

0. Методические рекомендации до проведению реанимационных мероприятий Европейского Совета по части реанимации, Москва, 0008г.-317с.

0. Морган-мл. Дж. Э. Клиническая анестезиология: кн. 0: пер. из англ. / Дж.Э.Морган-мл., Мэгид С.Михаил. — М.: Издательство БИНОМ, 0003. — 004 с.

0. Сафар Петер . Сердечно-легочная равно церебральная реанимация: пер. от англ. / П. Сафар, Н. Д. Бичер. — М.: Медицина, 0997. — 052 с.

0. Сафар Петер. Сердечно-легочная оживление : пер. вместе с англ. / П.Сафар. — М.: Медицина, 0984. — 065 с.

00. Intersive Care / M. Simon [и др.]. — Edinburgh, London, New York Oxford, Philadelphia ST Louis Sydney, Toronto, 0004. — 006 c.


РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЁЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

(рекомендации на Новосибирской области)

(рекомендованы равно утверждены ко использованию Новосибирским обществом

анестезиологов-реаниматологов, заседания № 0 с 04 ноября 0011 г)

сибирская столица - 0011

ВВЕДЕНИЕ

В задачи рабочей группы, утверждённой решением Общества анестезиологов равным образом реаниматологов Новосибирской области, входили:

0. Адаптация проекта лещадь названием: «Рекомендательный соглашение оказания медицинской помощи пострадавшим от тяжёлой черепно-мозговой травмой на госпитальном этапе» (в дальнейшем – «Проект») ко условиям Новосибирской области да г. Новосибирска.

0. Регламентация действий бригад «Скорой медицинской помощи» на догоспитальном этапе.

0. Дополнение адаптируемого Проекта рекомендациями иначе предостережениями, основанными на практическом опыте членов рабочей группы.

Некоторые аспекты, неудовлетворительно освещённые Проектом, потребовали привлечения сведений с документа «Рекомендации за ведению пациентов вместе с тяжёлой черепно-мозговой травмой (3-е издание)», выработанного Американской ассоциацией нейрохирургов, конгрессом нейрохирургов равно совместной секцией по мнению нейротравме да реаниматологии да опубликованного наравне применение №1 для журналу Journal of Neurotrauma.- 0007.- V.24.

В нашу задачу невыгодный входило подробное аргументация рекомендаций, затем что на отчёт внесены только те мероприятия, которые доказали свою кпд малограмотный ниже, нежели на уровне II.

СОДЕРЖАНИЕ

0.Организация нейротравматологической помощи - 00

0.Регламент догоспитальной неотложной равным образом интенсивной терапии - 02

0.Тактика приёмного выделения - 03

0.Диагностические мероприятия - 03

0.Терапевтические мероприятия - 08

0.Нутритивная помощь - 03

0.Профилактика стрессовых повреждений верхних отделов желудочно – кишеч ного тракта - 04

0.Уход - 04

0.Церебропротекция - 04

Литература – 05

0. ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В службу специализированной нейротравматологической помощи пострадавшим от тяжёлой ЧМТ должны являться включены:

0. Нейрохирургическое изоляция (дежурный нейрохирург);

0. Хирургические выделения (дежурный хирург, обычный травматолог, дневальный грудной хирург, вахтенный уролог, вахтер эндоскопист);

0. Постоянно готовая ко работе операционная, укомплектованная оборудованием да персоналом;

0. Отделение анестезиологии – реанимации, укомплектованное оборудованием равно персоналом;

0. Круглосуточная лабораторная служба;

0. Кабинет компьютерной томографии, рентген-кабинет, работающие на круглосуточном режиме.

В неспециализированном стационаре (центральная районная больница), рядом отсутствии нейрохирурга, травматолог равно оператор должны оказываться в силах тянуть неврологическое обозрение равно первичные мероприятия специальной нейротравматологической помощи. Они обязаны править жизнеспасающими операциями подле оболочечных гематомах равным образом вдавленных переломах костей черепа у пострадавших не без; клиникой вклинения ствола мозга. Врачи, привлекаемые для оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим на качестве дежурантов иначе говоря консультантов, должны планомерно проскользнуть тематическое совершенствование за неотложной нейрохирургической помощи равным образом пользоваться лицензию (сертификат) на преимущество её оказания.

Пострадавший на тяжёлом или — или бессознательном состоянии поступает во отъединение реанимации, без участия приёмное отделение. Оказание помощи проводится пострадавшим на условиях специальной структуры на территории выделения реанимации (противошоковой палаты, реанимационного зала, шоковой операционной), которая обеспечивает достижимость привести в исполнение сполна страсть необходимого обследования кроме перерыва мероприятий реанимации да интенсивной терапии.

Анестезиолог-реаниматолог осматривает пострадавшего сам за поступления. В пределах 0 часа вместе с момента заработок клиент бесспорно осматривается всеми специалистами в соответствии с показаниям (нейрохирург, грудной хирург, полостной хирург, травматолог, терапевт равным образом кое-кто специалисты) во виде первичного консилиума, в чем дело? позволяет на максимально короткое времена допустить гнет повреждений головного мозга равным образом сочетанных повреждений, предуготовить требуемый формат обследования. Руководство всеми специалистами дежурной врачебной бригады осуществляется по части принципу единоначалия ответственным хирургом, назначаемым администрацией больницы, какой-никакой в области определению является особенно опытным врачом.

Профильность пострадавшего пациента не без; нарушениями сознания (при отсутствии во стационаре выделения сочетанной травмы) фиксируется до механизму травмы (любая потрясение во результате дорожно-транспортного происшествия равно кататравма – «травматология», видоизмененный конструкция – «нейрохирургия»). Лечащим врачом на отделении анестезиологии - реанимации является анестезиолог-реаниматолог.

Показания, сроки равным образом величина оперативного вмешательства определяет вахтер нейрохирург, либо — либо травматолог, тож оператор (в зависимости с статуса лечебного учреждения), привлекая во сомнительных, трудных в целях диагностики да оперативного вмешательства случаях консультанта с специализированного нейрохирургического стационара.

0. РЕГЛАМЕНТ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ

И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

0.1.Регламентация эвакуационных направлений.

Бригады «Скорой медицинской помощи (в дальнейшем – БСМП) должны совмещать опись стационаров, специализированных объединение нейротравматологии да переносить пострадавших «по направлению» на основании предварительного договора службы «Скорой медицинской помощи» из указанными стационарами. Госпитализация во проксимальный универсальный больница является ошибкой.

0.2.Все пострадавшие от подозрением на черепно-мозговую либо спинальную травму транспортируются: на положении «на спине»; на щите, главнейший заключение которого ориентирован +30° ко горизонтали; из головой, фиксированной до оси тела. Транспортировка лишенный чего фиксации головы может повергнуть для неблагоприятным последствиям.

0.3.Оценка уровня сознания по части шкале комы Глазго (ШКГ) выполняется накануне применения седативных да анальгетических средств.

0.4.При оценке ШКГ ≤8 баллов обязательна интубация трахеи равно трансляция на ИВЛ. Интубация выполняется на спонтанном дыхании, за введения Натрия оксибутирата 000мг/кг не так — не то Мидазолама 0,2-0,5мг/кг, анальгетика (Морфин 0,1-0,2мг/кг, сиречь Промедол 0,5-1мг/кг, либо — либо Фентанил 00мкг/кг). Альтернатива интубации – преамбула ларингеальной маски. После введения эндотрахеальной трубки сиречь ларингеальной маски бесспорно интродукция зонда во болезнь пользу кого декомпрессии.

0.5. При оценке ШКГ ≤8 баллов на вену переливается «Гипер-ХАЭС» 0-6мл/кг. При оценке паче 0 баллов перфузия Гипер-ХАЭС определяется наличием гиповолемического шока [26,37]. Относительное противопоказание ко переливанию «Гипер-ХАЭС» - некупируемый причина наружного кровотечения.

0.6.При наличии других травм тож повреждений выполняются стандартные действия, неграмотный противоречащие данному регламенту.

0.7.Мониторинг во пути: момент наполнения капилляров (измерять давлением пальца на середину лба), целевой пропорция ≤2с; SpO2 [95-100%]; систолическое артериальное натиск (АДс): к детей ото 0 до самого 0 полет [100-120мм.рт.ст], про детей в матери годится 0 планирование равным образом взрослых [120-150мм.рт.ст]. АДс, невыгодный превышающее 050мм.рт.ст, безвыгодный повышать медикаментозно.

0.8.Судороги пресекать Мидазоламом внутривенно на разовой дозе поперед 0,5мг/кг.

0.9.Нельзя: знакомить глюкокортикостероиды; туго кальматировать носовые alias ушные ходы быть ликворрее.

0. ТАКТИКА ПРИЁМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

В задачи персонала приёмного выделения возле поступлении пострадавшего не без; черепно-мозговой травмой входит:

-определение «профильности» поступающего пациента (раздел 0);

-организация первичного консилиума (раздел 0);

-определение показаний к перевода во отсоединение анестезиологии-реанимации;

-транспортировка пациента во пределах стационара.

Транспортировка пострадавшего на диагностические кабинеты осуществляется персоналом приёмного выделения затем разрешения анестезиолога-реаниматолога, если бы клиент далеко не нуждается на госпитализации во ОАР. Транспортировки пациентов ОАР выполняются лещадь наблюдением анестезиолога-реаниматолога.

0. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

0.1.Диагностика неврологического статуса.

Оценка сознания за шкале комы Глазго (ШКГ). Интерпретация: 05 баллов соответствуют ясному сознанию, 03-14 баллов - умеренному оглушению, 01-12 баллов – глубокому оглушению, 0-10 баллов - сопору, 0-8 баллов - умеренной коме, 0-5 баллов - глубокой коме, 0 баллов - терминальной (атонической) коме. Критический уровень: возле оценке 0 баллов равно дальше обязательная интубация трахеи, конверсия на ИВЛ. Оценка не в таковой мере 00 баллов – мера метка поздних посттравматических судорог.

Неврологическое обследование: очаговые, глазодвигательные, зрачковые да бульбарные расстройства. Обязательная повторная критика от 0 часа.

Уточнённая количественная квалиметрия неврологического статуса согласно шкале Шахновича (таблица 0) далеко не меньше 0 единовременно на сутки.


Таблица 0

Шкала оценки уровня сознания (Шахнович А.Р. да соавт., 0986)

ПРИЗНАКИ

ЕСТЬ

НЕТ

0.

Окулоцефалический отсвет

00

0

0.

Открывание очи на благовест либо периалгия

00

0

0.

Выполнение инструкций

0

0

0.

Ответы на вопросы

0

0

0.

Ориентация во обстановке

0

0

0.

Двухсторонний мидриаз

0

0

0.

Мышечная вялость

0

0

0.

Нарушения дыхания

0

0

0.

Корнеальный отсвет

0

0

00.

Коленный дермографизм

0

0

01.

Реакция зрачков на земля

0

0

02.

Кашлевой дермографизм

0

0

03.

Симптом Мажанди

0

0

04.

Спонтанные движения

0

0

05.

Реакция на цисталгия

0

0

0.2. Диагностика внутричерепной гипертензии

Косвенная оценка: судороги, двумышечный тонус, секущая офтальмоскопия. Ранние судороги входят во критерии метка поздних посттравматических судорог (см. раздел 0.3). Мышечный гипертонус («патологическое сгибание, патологическое разгибание») не возбраняется исследовать во вкусе эквивалент судорог. Мышечная вялость эквивалентна полной утрате ауторегуляции мышечного тонуса. При честный офтальмоскопии разряд констрикции (дилатации) артерий равно вен отражает случай ауторегуляции сосудистого тонуса другими словами продуктивность мероприятий по мнению его изменению.

Прямая оценка: непрерывное инвазивное промер внутричерепного давления (ВЧД). Мониторинг ВЧД позволяет запускать сим показателем на первую неделю за травмы равно улучшает завершенный результат. Метод, сочетающий необходимую пунктуальность да тревога измерений – интравентрикулярный катетер из наружным тензометрическим датчиком. Паренхиматозные да субарахноидальные датчики не в таковой мере точны, лишше подвержены случайным влияниям равным образом инфицированию. Перспективны оптоволоконные датчики. Верхний перепад внутричерепного давления 00мм.рт.ст.[14]. При превышении порога обязательны мероприятия сообразно снижению ВЧД. Нижний мера ВЧД неграмотный установлен. Опасно понижение прежде 0 мм.рт.ст (например, присутствие избыточной эвакуации цереброспинальной жидкости).

0.3. Диагностика уровня церебральной перфузии

Церебральное перфузионное влияние (ЦПД) определяется что САД – ВЧД подле условии ВЧД≥ЦВД. Если ВЧД<ЦВД, в этом случае ЦПД=САД – ЦВД да должно ради изменениями сердечного выброса. Поэтому важнецки малограмотный убавлять ВЧД по нижнего предела (5мм.рт.ст). Пределы ауторегуляции ЦПД [60-70мм.рт.ст.]. Если ЦПД держится во сих пределах, агрессивные поступки за его повышению больше 00мм.рт.ст нецелесообразны [10,11]. Оптимальные значения ЦПД отнюдь не установлены. Важно безграмотный перекрывать наивысший рубеж 000мм.рт.ст равным образом неграмотный принимать снижения вплоть до критического значения 00мм.рт.ст.

0 .4. Диагностика кислородного статуса головного мозга

Косвенная оценка: наблюдение SpO 0 равным образом частое (каждые 0-6 часов во первые 08 часов лечения) дефиниция PaO 0 равно SvO 0 . Характеризуя универсальный кислородный статус, сии данные позволяют рассматривать по отношению достаточной другими словами сниженной доставке кислорода на высший мозг. В первые день позже травмы SpO 0 поддерживается вне 05%, PaO 0 за пределами 000мм.рт.ст, SvO 0 во интервале 00-90%. Со вторых суток рационально поощрять сии цифирь во обычных пределах (SpO 0 00-94%, PaO 0 00-90мм.рт.ст, SvO 0 во интервале 00-80%).

Прямые оценки: неинвазивная церебральная оксиметрия (rSO 0 ); инвазивное установление сатурации гемоглобина во гости изо ярёмной вены (SjO 0 ); инвазивное поляриметрическое подсчёт PbrO 0 .

Неинвазивная церебральная оксиметрия позволяет разбирать дело что касается насыщении гемоглобина кислородом все больше на венозном русле, в таком случае есть, касательно потреблении кислорода главным образом корковыми структурами. Обычный расстояние rSO 0 05-75% быть PaO 0 000мм.рт.ст. Значения rSO 0 подалее 05% свидетельствуют об ишемии, раньше 05% - по отношению гиперемии головного мозга. Динамическое подсчёт rSO 0 да выравнивание его оптимальных значений соответственно уровню ЦПД позволяет сыскать оптимальную величину ЦПД равно САД.

При инвазивном мониторинге SjO 0 цокольный переломный дальше некуда показателя 00% [13]. Транстенториальное вклинение снижает информативность оценки.

Поляриметрическое установление PbrO 0 отражает затрачивание кислорода на зоне непосредственного нахождения датчика. Критический перепад PbrO 0 ≤15мм.рт.ст [50] (ассоциируется вместе с риском смерти 00%).

При использовании церебральной оксиметрии имеет принципиальное значение отнюдь не позволять эпизодов десатурации, ухудшающих прогноз. В проведённых исследованиях смертельность пациентов без участия эпизодов десатурации 01%, быть регистрации 0 эпизода – 07%, присутствие нескольких эпизодах – 09% [38].

0.5. Диагностика характера равно объема повреждения

Рентгенография черепа. Позволяет просчитать реальность равным образом строй повреждений костей черепа, является основным способом диагностики травмы позвоночника.

Оценка ультразвукового «эхо-сигнала». Асимметрия да сдвиг эхо-сигнала с срединных структур головного мозга позволяет счеть присутствие дополнительного объема на черепномозговой коробке.

Компъютерная томография головного мозга (КТ). КТ черепа равным образом головного мозга позволяет: 0) извлекать послойное картина структур головного мозга во аксиальной, проекциях вместе с последующей реконструкцией от через программных приложений нет слов фронтальной равным образом саггитальной проекциях; 0) диагносцировать переломы костей свода равным образом основные принципы черепа; 0) исчислять существование аксиальной да поперечной дислокации; 0) визуализировать ликворные пространства; 0) коротать диагностику да динамическое надзор ради внутричерепными гематомами, ушибами головного мозга равно зонами ишемии; 0) вскрывать гематомы во раннем периоде да рядом малом объеме; 0) утилизация методики перфузионной КТ ангиографии позволяет аттестовать внутримозговой кровоток; 0) тралить пациента возле наличии металлических имплантатов.

С через КТ головы определяются:

· Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение.

· Наличие во нём гиперденсивных равно гиподенсивных зон, их количество, объём каждой зоны тотальный объем.

· Положение срединных структур мозга да стадия их смещения.

· Состояние ликворосодержащей системы мозга - объём равным образом разряд желудочков из указанием церебровентрикулярных индексов, телосложение желудочков, их деформации равно др.

· Состояние цистерн мозга.

· Состояние борозд равным образом щелей мозга.

· -Просвет суб- да эпидуральных пространств.-

· Состояние костных структур свода равным образом основные принципы черепа.

· Состояние равно предмет придаточных пазух носа.

· -Состояние мягких покровов черепа.

· При отсутствии положительной динамики (клинической тож сообразно данным мониторинга ВЧД) посредством 02-24 часа проводят КТ головы повторно.

При нарастании да появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование. Относительные противопоказания для экстренному проведению исследования: нестабильная кровообращение (АД систолическое далее 00 мм Hg, существенность постоянной инфузии вазопрессоров); некупированный геморрагический сиречь травматический шок.

0.6. Диагностика состояния общего гемодинамического статуса

Любые эпизоды гиподинамии (по прямым тож косвенным данным) отражают колебания церебральной гемодинамики да неграмотный должны допускаться. Интервалы значений «стресс-нормы»: хороший указатель (СИ) [3,0-5,5л/мин∙м²]; АД систолическое [90-150мм.рт.ст]; САД [70-110мм.рт.ст]; ЦВД возле спонтанном дыхании [5-12см.водн.ст]; ЦВД возле ИВЛ [10-17см.водн.ст]; миг наполнения капилляров [1-3с]; аллегретто диуреза [0,5-3мл/кг∙ч]. Оцениваются информация ЭКГ, колебание равно заливание пульса.

0.7. Клиническая, инструментальная равным образом лабораторная тест сочетанных равно комбинированных поражений (переломы, пневмоторакс, ожоги, повреждения полых органов, экзогенные токсикозы, аспирация). Диагностика сопутствующих состояний (пневмония, инфаркты, гепатит, панкреатит).

0 .8. Диагностика состояния системы гемостаза.

Длительность кровотечения, величина тромбоцитов, МНО (не не так 0 однова на день на первые 02 часа лечения). Активированное парциальное тромбопластиновое времена (АПТВ), ортофенантролиновый задача (ОФТ) 0 раза во день во изм первых 08 часов лечения, а там согласно показаниям.

0 .9. Контроль осмолярности равным образом основных биохимических показателей

Гликемию подобает помогать на уровне [5-6ммоль/л]; требует снижения от через инфузии инсулина гипергликемия меньше 00ммоль/л. При анализе цереброспинальной жидкости обязательное расчёт связь «глюкоза на ликворе/гликемия» . Норма 0,75-0,84. Снижение взаимоотношения коррелирует не без; интенсивностью посттравматического воспаления.

Определение концентрации во плазме альбумина имеет ценность возле сравнении от концентрацией сего телеутка на цереброспинальной жидкости (ЦСЖ):

Индекс проницаемости=(альбумин ЦСЖ / белковина плазмы)∙10 0 .

В норме 0-8ед. При тяжелой ЧМТ колориндекс повышается на малость в один из дней (до 00ед), отражая умножение проницаемости гематоэнцефалического барьера [2].

Концентрация Na+ на плазме должна поддерживаться во пределах [130-150ммоль/л], осмолярность плазмы – [285-320мОсм/л].


0. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Общие положения:

а) Запрет применения кортикостероидов: во результате международных исследований высокой доказательной силы (класс I) приспосабливание кортикостероидов возле черепно-мозговой травме безграмотный рекомендуется [39].

б) Не рекомендуется устройство цереброспинальный пункции во первые кальпа за травмы возле подозрении на субарахноидальное метропатия (реальный опасность усиления интенсивности кровотечения); обязательное пункт выполнения цереброспинальный пункции – стабильные данные гемодинамики.

0.1.Коррекция внутричерепной гипертензии

Положение Фаулера +30° (важно: возвышенное состояние чтобы головы обеспечивается ориентацией общей сложности тела единым блоком, а безграмотный подъемом головного сегмента кровати); вплоть до исключения травмы шейного отдела позвоночника связывание головы жёстким воротником. Ценность положения Тренделенбурга присутствие вклинивании ствола сомнительна.

Гиперосмолярные препараты.

Маннитол с большой отдачей сдерживает увеличение ВЧД быть выполнении экстренных трепанаций, транстенториальном вклинивании [3,42]. Кроме осмотического, маннитол имеет кратковременный (несколько минут) реологический впечатление (повышает умственный кровоток да доставку кислорода для нейронам). Осмотический следствие развивается от 05 минут позднее введения, продолжается 0,5-6 часов [18,37]. Схема применения маннитола: разовая величина 0,25г/кг, эпоха введения дозы 05 минут; кратность введений: каждые 0 часов (суточная порция 0г/кг) либо каждые 0 часа (суточная часть 0,5г/кг); на следующие кальпа кратность снижается (каждые 0 часов), на третьи день – каждые 02 часов, в рассуждении сего отмена. Чем внизу ЦПД, тем эффективнее маннитол [51]. Контроль: АД систолическое отнюдь не меньше 00мм.рт.ст; осмолярность плазмы безграмотный больше 020мОсм/л NB! Применение маннитола нездорово быть нестабильной гемодинамике, а тоже возле гиперосмолярности плазмы сильнее 020мОсм/л иначе Na+ >155ммоль/л (при гиперосмолярности действие маннитола повышает возможность ОПН).

Гипертонические солевые растворы. Эффективно снижают ВЧД, рикошеты малограмотный отмечены [17,20,44]. Гипер-ХАЭС (7,2% эссенция Натрия хлорида + ГЭК-200/0,5 0%, теоретическая осмолярность 0464мОсм/л). Доза 0-6мл/кг, момент инфузии 00-20мин. Раствор Натрия хлорида 0% рекомендуется пользу кого инфузии у детей впредь до 0 парение [34,35], вводится на темпе 0,1-1мл/кг∙ч, миг введения 0-6 часов. Нельзя брать на вооружение гипертонические растворы: подле хронической гипонатриемии, ишемической болезни сердца, пневмонии. Гипертонические растворы переливают однократно (мало данных чтобы рекомендаций объединение повторному введению).

Барбитураты. Профилактическое направление малограмотный рекомендуется. Основное противопоказание – гемодинамическая малоустойчивость (эпизоды гипотонии, брадикардии). Основное показание: ослабление ВЧД близ неэффективности хирургического лечения. Схема: часть насыщения тиопентала 00мг/кг∙ч (время введения индивидуальное, перед преимущества наркоза); поддерживающая рацион 0мг/кг∙ч (время поддерживающей инфузии ото 0 часов до самого 08 часов); плавное упадок темпа инфузии давно полной отмены. NB! Укрывать через света! Замена тиопентала пропофолом возможна, а во двух исследованиях невыгодный обнаружено значимых изменений САД иначе ВЧД подле инфузии пропофола [32]. Опиаты, бензодиазепины никак не используются для того снижения ВЧД (применяются на седации) [30].

Гипервентиляция. Следует уходить гипервентиляции на поток 04 часов задним числом травмы, так как медуллярный кровоток во данный эпоха снижен (до 00% нормы) [15,41,43,]. Не рекомендуется гипервентиляция ради профилактики внутричерепной гипертензии [16,40]. Можно пустить в ход умеренную гипервентиляцию (PaCO 0 08-30мм.рт.ст) во качестве выжидательной мероприятия к снижения ВЧД умереть и невыгодный встать срок операции [45]. Ни рядом каких обстоятельствах недопустима гипокапния ≤25мм.рт.ст! [45]

Гипотермия. Непродолжительная (менее 08 часов) гипотермия смехотворно снижает смертельность [4]. Доказательства пользу кого рутинного использования метода недостаточны [6]. Гипотермия может остаться полезной, же по-настоящему повышает угроза инфекционных осложнений [19]. Методика: непрерывное замер температуры на носоглотке (половина расстояния через кончика носа по мочки уха) alias на нижней трети пищевода; глубокая седация; инфуз холодного солевого раствора t°=4-8°С на темпе 0,8-1л/ч на изм 0-3 часов (по достижению эффекта – снижения t° впредь до 03-34°С) [13]; поддержание глубокой седации (мидазолам, оксибутират, опиаты по части выбору), другими словами нейроплегии (Хлорпромазин 0-4мг/кг на сутки, на 0 приёмов во мышцу, аннулирование постепенная снижением кратности введений); поддержание достигнутой температуры медленной (100-500мл/ч) инфузией холодного раствора либо — либо наружным охлаждением (лёд, снег). Поддержание целевой t° продолжается 08-72 часа, впоследствии медленное самосогревание безграмотный быстрее 0,5° на момент [21,27].

0.2. Седация

Из повременно вводимых медикаментов препараты выбора – опиаты (Морфин, Промедол). Морфин на разовых дозах ото 0,1 прежде 0,5мг/кг, не ведь — не то Промедол во дозах 0,5-1,5мг/кг во условиях нормоволемии никак не изменяют медуллярный кровоток, церебральное перфузионное бремя равно потребности мозга на энергии. Недостаток Морфина – возможное взлет ВЧД позднее отмены. Фентанил отнюдь не рекомендуется: отчётливо повышает ВЧД [5,46].

Инфузионно вводимые препараты (по выбору врача): Оксибутират, Мидазолам, Пропофол, Магнезия. Оксибутират натрия: болус 000мг/кг, поддерживающая инфуз 00-40мг/кг∙ч, безграмотный побольше 0 суток, не без; обязательным контролем концентрации калия во плазме. Мидазолам: бол 0,2-0,5мг/кг (не сильнее 00мг), поддерживающая инфуз 0,05-0,1мг/кг∙ч. Пропофол: стремительность инфузии ≤5мг/кг∙ч, отнюдь не побольше 0 суток. Магнезии сульфат показан присутствие двигательном возбуждении равно высоком ВЧД на фоне стойкой артериальной гипертензии (для детей старее 0 полет равным образом взрослых АД систолическое превыше 080мм.рт.ст, про детей в отцы годится 0 возраст – сверх 040мм.рт.ст, постарше 0 парение – за пределами 060мм.рт.ст). Инфузия во возрастающем темпе: вместе с 00мг/кг∙ч, повышая каждые 00мин на 0,5-5мг/кг∙ч, вплоть до высшего темпа 00-80мг/кг∙ч; впоследствии постепенное ослабление темпа инфузии. NB! Обязательное условие: стабильное АД равно отлучка брадикардии на фоне инфузии магнезии!

0.3. Профилактика да сокращение судорог

Судороги повышают издержки кислорода равным образом ВЧД, следственно постоянно подлежат купированию. Профилактика ранних судорог (возникающих на первую неделю позднее травмы) нецелесообразна, затем что ранние посттравматические судороги неграмотный влияют на прогноз. Профилактика поздних посттравматических судорог проводится рядом наличии отнюдь не в меньшей степени 0 факторов риска:

-оценка по части ШКГ <10 баллов;

-контузионный пепелище во коре;

-вдавленный трансформация черепа;

-гематома (суб-, эпидуральная, внутримозговая);

-проникающее самострел головы;

-судороги на первые кальпа позднее травмы.

С целью профилактики далеко не рекомендуется фенитоин да вальпроаты [49]. С целью купирования судорог применяются антиконвульсанты (в порядке убывания эффективности): лоразепам (0,07мг/кг внутрь); диазепам=мидазолам (0,3-0,5мг/кг); вальпроевая кислота (Депакин 0-7мг/кг на вену, поддерживающая порцион 0мг/кг∙ч, суточная дача 05-30мг/кг); фенитоин; карбамазепин; пропофол; барбитураты; натрия оксибутират. Лоразепам говорят средством выбора. Полноценной заменой может отбывать службу флунитразепам (рогипнол). Разовая приём 0,015-0,03мг/кг, промежуток времени эффекта 080-240мин.

0.4. Стабилизация равным образом поддержание гемодинамики .

NB! Черепно-мозговая травма, помимо зависимости ото размеров равно локализации контузионных очагов да гематом, отнюдь не является показанием с целью снижения объемов воды, вводимой инфузионно тож на интестинальный тракт. При невозможности зондового кормления физиологическая нужда во воде да объемы патологических потерь, подлежащих коррекции, возмещаются инфузионно. Основным (базовым) раствором полагается фигурировать полиионный солевой эссенция (Стерофундин изотонический, Квинтасоль, Ацесоль), же безграмотный 0,9% состав Натрия хлорида, складывающий реальную кризис гиперхлоремического ацидоза. В контингент противошоковой инфузии согласно принципу экстренной регидратации включаются коллоидные плазмозаменители: ГЭК 030/0,42 (высшая порцион 05мл/кг на сутки) или — или Гелофузин (до 03мл/кг на сутки). Должно происходить правило: коллоидов безвыгодный сильнее 03% с общего объёма инфузии. Альбумин 0% сравним не без; ГЭК равным образом отнюдь не имеет преимуществ хуй этими препаратами. Концентрированный (20%) белковина противопоказан: опасность повышения ВЧД; вероятность повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Противопоказано утилизация на качестве базового раствора 0-10% глюкозы. В случае стойкой гипогликемии (менее 0ммоль/л) на сочетании от гипокалиемией (менее 0,5ммоль/л) добавляется 00% смесь глюкозы не без; калием во соотношении 0ммоль на 0г глюкозы во особый дозер тож путём растворения во общем объёме солевого раствора. Общее цифра глюкозы отнюдь не паче 0г/кг на кальпа ради детей сиречь 0,5г/кг на день с целью взрослых.

При недостаточной эффективности инфузионной терапии к повышения ЦПД надлежит осуществлять симпатомиметики в соответствии с общим правилам (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон). Средние дозы допамина, подле которых удается надергать вынуждённый гипертензивный эффект, составляют 02±2,5 мкг/кг∙мин, адреналина - 0,15±0,05мкг/кг∙мин, норадреналина - 0,3±0,1мкг/кг·мин. Мезатон (фенилэфрин), что правило, нужно извлекать пользу дружно со допамином во дозах 0,2-0,5мкг/кг∙мин. Все симпатомиметики могут навести полиурию (при условии купирования гиповолемии). Темп диуреза может пухнуть на 0-5 однажды да доходить 0-8мл/кг∙ч, что-то требует соответствующего увеличения скорости инфузионной терапии: пульс диуреза меньше 0мл/кг∙ч слышно учитываемой патологической потерей да подлежит возмещению.

При внутренние резервы обеспечения зондовой регидратации всякий раз никуда не денешься ринуться для замене внутривенной инфузии на предисловие жидкости да нутриентов во интрагастральный либо — либо еюнальный зонд.

0.5.Респираторная лечение .

Режим «CPAP» во остром периоде тяжёлой ЧМТ противопоказан. Обязательная интубация равно уплата на ИВЛ подле оценке ШКГ ≤8 баллов. При сильнее высокой оценке данные определяются наличием судорог, требующих постоянного массивного введения антиконвульсантов, необходимостью глубокой седации, наличием патологических типов дыхания, невозможностью послужить гарантией rSO 0 >55%, тож SvO 0 ≥70%, иначе PaO 0 ≥90мм.рт.ст.

Интубацию делать нечего приводить в исполнение сверх разгибания шейного отдела позвоночника или — или назотрахеальным способом, alias оротрахеально не без; сохранением оси позвоночника. Замена эндотрахеальной трубки на трахеостомическую канюлю выполняется на обязательном порядке, когда ИВЛ продолжается 02 часа да на ближайшие 0 суток не мочь предрекать превращение на самостоятельное дыхание.

При проведении ИВЛ пристало отклонить эпизоды несинхронности пациента не без; респиратором, вызывающие резкое пригорок ВЧД, подбором режимов вентиляции иначе говоря введением миорелаксантов равным образом седативных средств. Основными задачами ИВЛ рядом тяжелой ЧМТ являются поддержание нормокапнии (РаСО 0 06-40мм.рт.ст) равным образом достаточной церебральной оксигенации (насыщение кислородом гемоглобина на оттекающей через мозга регулы далеко не больше 00%). Для профилактики ишемии да гипоксии мозга однако манипуляции, связанные не без; разгерметизацией контура аппарата ИВЛ должны сопровождаться пре- равно постоксигенацией 000% кислородом. Рекомендуется исчерпание про санации закрытых аспирационных систем чтобы исключения разгерметизации контура.

При проведении ИВЛ избегают гипервентиляции равным образом связанной от ней гипокапнии. При отсутствии признаков внутричерепной гипертензии у больных со тяжелой ЧМТ долженствует уклоняться PaCO2<30мм.рт.ст. Следует ускользать профилактической гипервентиляции во первые 04 часа впоследствии травмы на своя рука со возможностью ухудшения церебральной перфузии на оный период, при случае в наличии убывание объёмного мозгового кровотока. Кратковременная гипервентиляция может состоять использована во случае резкого ухудшения неврологического статуса, или — или во поток больше длительного времени, даже если внутричерепная гипертензия сохраняется, вопреки на употребление седации, релаксации, дренирования цереброспинальной жидкости изо желудочков мозга равным образом применения осмотических диуретиков. В случае использования гипервентиляции не без; РаСО 0 <30мм.рт.ст пристало эксплуатнуть диагностирование насыщения регулы кислородом во ярёмной вене, вымеривание артериовенозной разницы по части кислороду. Не рекомендуется улучшение «РЕЕР» меньше 05мБар (см.в.ст). Объёмы вдоха могут перекрывать обыкновенно рекомендуемые 0-8мл/кг равно узнавать прежде 00мл/кг; периодическое муссирование удвоенными объёмами неграмотный противопоказано. Пиковые величины давления на вдохе подбираются так, воеже среднее принуждение во дыхательных путях далеко не превышало 02мБар (см.в.ст).

0.6. Профилактика глубоких тромбозов .

Рекомендуются обычные мероприятия: эластичные чулки, перемежающаяся пневмокомпрессия нижних конечностей, тонизирующий массаж, низкомолекулярные гепарины (НМГ) во профилактических дозах (2000ед «анти-Ха»/м² во сутки), отнюдь не требующих контроля АПТВ (Фраксипарин 0850ед «анти-Ха», Клексан 00мг) по-под кожу живота 0 раз в год по обещанию на сутки. NB! Теоретически может распределение внутричерепных кровоизлияний быть использовании НМГ.

0.7. Профилактика внутричерепных инфекций .

Основной посредник инфицирования пациентов во отделениях анестезиологии-реанимации – растопырки персонала [47].

Профилактическое употребление антибиотиков является важным фактором присоединения внутричерепных инфекций, ежели используется далеко не за показаниям [8,36]. Профилактическое включение антибиотиков по части поводу факта интубации, трахеостомии, установки центрального венозного иначе интравентрикулярного катетера никак не показано [52,55]. Не рекомендуется периодическая дежурство интравентрикулярных, центральных венозных катетеров, эндотрахеальных трубок, трахеостомических канюль [7,9]. Антибактериальная предупреждение показана: подле длительном стоянии интравентрикулярного катетера (более 0 суток) [22,24,31]; открытых переломах; ликворрее; наличии внутрижелудочкового либо субарахноидального кровоизлияния [25,28]; гипотермии.

Лечебное употребление антибиотиков бесспорно обосновывается доказательствами наличия инфекционного процесса. Лечение посттравматических менингитов содержит интратекальное интродукция по мнению жизненным показаниям современных противомикробных средств: аминогликозидов III поколения, карбопенемов, фторхинолонов, цефалоспоринов III-IV поколения, ванкомицина, диоксидина.

0. НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА

Рекомендуется раннее начинание зондового питания (желательно не без; первых суток лечения) [48]. Парентеральное стол возле тяжёлой ЧМТ является вынужденным мероприятием, поелику снисхождение ко основному энергетическому субстрату (глюкозе) во остром периоде неизмеримо снижена [12,23,53].

Назогастральный шар во промежутках в лоне введениями надо составлять открыт равно поднят перпендикулярно вместе с образованием петли (как во аппарате Вальдмана) чтобы декомпрессии равно контроля внутрижелудочного давления. Начало зондового питания определяется уровнем жидкости на нём, отнюдь не превышающим величину нормального ЦВД. Вода равным образом нутриенты вводятся во шар медленно, не без; использованием дозирующих устройств. Скорость введения подбирается так, с намерением разовая спутник была введена вслед 00-90мин. Объем разовой порции во начале зондового питания 0мл/кг, подъём объемов медленное, постепенное. Первые порции питательных смесей разводятся 0% раствором глюкозы тож солевым раствором на 0 раза, кучность смеси понемножку повышается впредь до номинальной, цельные смеси с2-3 суток зондового питания. Если установлен еюнальный зонд, гастральный аэростат в долгу взяться открыт, обеспечивая декомпрессию желудка. Смеси должны бытийствовать безлактозными, нормоосмолярными, а подле введении во еюнальный аэростат – полуэлементными.

При расчёте энергетической потребности годится учитывать, что-нибудь на коме метаболические затраты повышаются на 00-40% в соответствии с сравнению со нормой [48,54]. Полная корректирование энергозатрат должна являться обеспечена для 0-7 дню зондового питания [48].

Следует защитить соответственный фрагмент в области кишке путём регулярного (не реже 0 крат на сутки) выполнения гипертонических клизм и, в области показаниям, стимуляции моторики прозерином.

Контроль адекватности нутритивной поддержки: отмечание гликемии (не больше 0 раз в год по обещанию во сутки), распознавание экскреции азота во суточной моче (1 крат на 0-3 суток). Экскреция азота является основанием пользу кого определения объема векша (Б): Б=6,25∙Азот мочи + 0 .

0. ПРОФИЛАКТИКА СТРЕССОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Профилактика стрессовых язв должна проводиться у всех пациентов не без; тяжелой ЧМТ, на аюшки? во нынешнее промежуток времени используются всего ингибиторы протонной помпы (омепразол: в/в 00 мг х 0 раза/сут, не так — не то эзомепразол 00 мг 0 раз/сут), вроде дополнительное использование. Данная групповуха препаратов на рекомендуемой дозировке стоически обеспечивает взлобок РН желудочного сока впредь до 0,0 - 0,0. Использование Н 0- блокаторов пользу кого этой цели на сегодняшнее промежуток времени ходят слухи неэффективным.

0. УХОД

Основы ухода следовать пациентами во критических состояниях до малейших подробностей изложены на протоколе «Основы интенсивного ухода». Принципиально имеет принципиальное значение снабжение тактических компонентов ухода:

Защита кожи. Частая улучшение помимо использования агрессивных средств; рядом высушивании пускать в ход только лишь промокание; даже если позволяет образ травмы, частая дежурство положения на кровати; ватно-марлевые кольца пользу кого снижения удельного давления мест образования пролежней (затылок, акромиальные отростки, локти, вертелы, пятки, крестец). Рекомендуется эксплуатация противопролежневых устройств.

Защита глаз. Закладывание офтальмологический мази 0-4 раза во сутки, частые, нелишне ежечасные, орошения глазными каплями (Тауфон, Эмоксипин, Лизоцим). Противопоказаны марлевые накладки вместе с солевым раствором.

Защита полостей ото инфицирования. Асептический налог биологических экскретов (моча, полостная дренажная жидкость, цереброспинальная жидкость).

Гигиена персонала.

0. ЦЕРЕБРОПРОТЕКЦИЯ

Использование церебропротекторов во остром периоде тяжёлой ЧМТ малограмотный освещено на имеющихся прототипах протоколов равно стандартов. Необходимо дискуссия целесообразности, дозировок равно тактики использования. На основании обсуждения могут составлять приняты рекомендации на уровне мнения экспертов.

Литература:

0. Грушевский В.Е. Негравиметрическое установление общей, тощей да метаболически активной масс тела на реаниматологической практике/В.Е.Грушевский//Анест.и реаниматол.- 0988.- №6.- С.47-50.

0. Нейротравматология/под ред. А.А.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова.- М.:, 0994.- 015с.

0. Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr. Crit.Care Med. 0003; 0.

0. Aibiki M, Maekawa S, Yokono S. Moderate hypothermia improves imbalances of thromboxane A2 and prostaglandin I2 production after traumatic brain injury in humans. Crit Care Med 0000; 08:3902–3906.

0. Albanese J, Durbec G, Viviand X, et al. Sufentanyl increases intracranial pressure in patients with head trauma. Anesthesiology 0993; 04:493–497.

0. Alderson P, Gadkary C, Signorini DF. Therapeutic hypothermia for head injury. Cochrane Database Syst Rev 0004; 0:CD001048.

0. Alleyene CH, Mahmood H, Zambramski J. The efficacy and cost of prophylactic and periprocedural antibiotics in patients with external ventricular drains. Neurosurgery 0000;47: 0124–1129.

0. Aucoin PJ, Kotilainen HR, Gantz NM. Intracranial pressure monitors: epidemiologic study of risk factors and infections. Am J Med 0986;80:369–376.

0. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons. Recommendations for intracranial pressure monitoring technology. In: Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury. Brain Trauma Foundation: New York, 0000:75–90.

00. Chan KH, Dearden NM, Miller JD, et al. Multimodality monitoring as a guide to treatment of intracranial hypertension after severe brain injury. Neurosurgery 0993;32: 047–552.

01. Chan KH, Miller JD, Dearden NM, et al. The effect of changes in cerebral perfusion pressure upon middle cerebral artery blood flow velocity and jugular bulb venous oxygen saturation after severe brain injury. J Neurosurg 0992; 07:55–61.

02. Cherian L, Goodman JC, Robertson CS. Hyperglycemia increases brain injury caused by secondary ischemia after cortical impact injury in rats. Crit Care Med 0997;25:1378–1383.

03. Cormio M, Valadka AB, Robertson CS. Elevated jugular venous oxygen saturation after severe head injury. J Neurosurg 0999;90:9–15.

04. Eisenberg H, Frankowski R, Contant C, et al. High-dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury. J Neurosurg 0988;69:15–23.

05. Graham DI, Adams JH. Ischaemic brain damage in fatal head injuries. Lancet 0971; 0:265–266.

06. Graham DI, Lawrence AE, Adams JH, et al. Brain damage in fatal non-missile head injury without high intracranial pressure. J Clin Pathol 0988; 01:34–37.

07. Hartl R, Ghajar J, Hochleuthner H, et al. Hypertonic/hyperoncotic saline reliably reduces ICP in severely head-injured patients with intracranial hypertension. Acta Neurochir

(Wien) 0977;70:126–129.

08. Hartl R, Medary M, Ruge M, et al. Hypertonic/hyperoncotic saline attenuates microcirculatory disturbances after traumatic brain injury. J. Trauma 0977;42:S41–S47.

09. Harris OA, Colford JM, Jr., Good MC, et al. The role of hypothermia in the management of severe brain injury: a meta-analysis. Arch Neurol 0002;59:1077–1083.

00. Horn P, Munch E, Vajkoczy P, et al. Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial pressure in patients with exhausted response to mannitol and barbiturates. Neurol. Res. 0999; 01:758–764.

01. Henderson WR, Dhingra VK, Chittock DR, et al. Hypothermia in the management of traumatic brain injury. A systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 0003; 09:1637–1644.

02. Holloway KL, Barnes T, Choi S. Ventriculostomy infections: the effect of monitoring duration and catheter exchange in 084 patients. J Neurosurg 0996;85:419–424.

03. Lam AM, Winn HR, Cullen BF, et al. Hyperglycemia and neurological outcome in patients with head injury. J Neurosurg 0991;75: 045–551.

04. Lozier AP, Sciacca RR, Romanoli M, et al. Ventriculostomy-related infection: a critical review of the literature. Neurosurgery 0002;51:170–182.

05. Lyke KE, Obasanjo OO, Williams MA, et al. Ventriculitis complicating use of intraventricular catheters in adult neurosurgical patients. Clin Infect Dis 0001;33:2028–2033.

06. Mattox KL, Maningas PA, Moore EE, et al. Prehospital hypertonic saline/dextran infusion for post-traumatic hypotension. The U.S.A. Multicenter Trial. Ann. Surg. 0991;213:482–491.

07. McIntyre LA, Fergusson DA, Hebert PC, et al. Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults: a systematic review. JAMA 0003;289:2992–2999.

08. Mayhall CG, Archer NH, Lamb VA, et al. Ventriculostomy-related infections. A prospective epidemiologic study. N Engl J Med 0984;310:553–559.

09. Munar F, Ferrer AM, de Nadal M, et al. Cerebral hemodynamic effects of 0.2% hypertonic saline in patients with head injury and raised intracranial pressure. J. Neurotrauma 0000; 07:41–51.

00. Papazian L, Albanese J, Thirium X. Effect of bolus doses of midazolam on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with severe head injury. Br J Anesthesiol 0993; 01:267–271.

01. Park P, Garton HJL, Kocan MJ, et al. Risk of infection with prolonged ventricular catheterization. Neurosurgery 0004;55:594–601.

02. Pinaud M, Lelausque J-N, Chetanneau, A, et al. Effects of propofol on cerebral hemodynamics and metabolism in patients with brain trauma. Anesthesiology 0990;73:404–409.

03. Qiu W-S, Liu W-G, Shen H, et al. Therapeutic effect of mild hypothermia on severe traumatic head injury. Chin J Traumatol 0005;8:27–32.

04. Qureshi AI, Suarez JI, Bhardwaj A, et al. Use of hypertonic (3%) saline/acetate infusion in the treatment of cerebral edema: effect on intracranial pressure and lateral displacement of the brain. Crit. Care Med. 0998;26:440–446.

05. Qureshi AI, Suarez JI, Castro A, et al. Use of hypertonic saline/ acetate infusion in treatment of cerebral edema in patients with head trauma: experience at a single center. J.Trauma 0999; 07:659–665.

06. Rebuck JA, Murry KR, Rhoney DH, et al. Infection related to intracranial pressure monitors in adults: analysis of risk factors and antibiotic prophylaxis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 0000; 09:381–384.

07. Rocha e Silva M, Velasco IT, Nogueira da Silva RI, et al. Hyperosmotic sodium salts reverse severe hemorrhagic shock: other solutes do not. Am. J. Physiol. 0987;253:H751–H762.

08.Robertson CS, Gopinath SP, Goodman JC [e.a.] SjvO2 monitoring in head-injured patients. J.Neurotrauma 0995; 02: 091-896/

09. Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 04 days in 00,008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomized placebo controlled trial. Lancet 0004;364:1321–1328.

00. Ross DT, Graham DI, Adams JH. Selective loss of neurons from the thalamic reticular nucleus following severe human head injury. J Neurotrauma 0993;10:151–165.

01. Salvant JB, Jr., Muizelaar JP. Changes in cerebral blood flow and metabolism related to the presence of subdural hematoma. Neurosurgery 0993;33:387–393.

02. Schierhout G, Roberts I. Mannitol for acute traumaticbrain injury. Cochrane Database Syst. Rev. 0000;2:CD001208.

03. Schroder ML, Muizelaar JP, Kuta AJ. Documented reversal of global ischemia immediately after removal of an acute subdural hematoma. Neurosurgery 0994;80:324–327.

04. Shackford SR, Bourguignon PR, Wald SL, et al. Hypertonic saline resuscitation of patients with head injury: a prospective, randomized clinical trial. J. Trauma 0998;44:50–58.

05. Sheinberg M, Kanter MJ, Robertson CS, et al. Continuous monitoring of jugular venous oxygen saturation in headinjured patients. J Neurosurg 0992;76:212–217.

06. Sperry RT, Bailey PL, Reichman MV. Fentanyl and sufentanyl increase intracranial pressure in head trauma patients. Anesthesiology 0992;77:416–420.

07. Stenager E, Gerner-Smidt P, Kock-Jensen C. Ventriculostomyrelated infections—an epidemiological study. Acta Neurochir (Wien) 0986;83:20–23.

08. Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, et al. Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 0999;27:2525–2531.

09. Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ, et al. A randomized, double-blind study of phenytoin for the prevention of posttraumatic seizures. N Engl J Med 0990;323:497–502.

00. van den Brink WA, van Santbrink H, Steyerberg EW, et al. Brain oxygen tension in severe head injury. Neurosurgery 0000;46:868–878.

01. Wade CE, Grady JJ, Kramer GC, et al. Individual patient cohort analysis of the efficacy of hypertonic saline/dextran in patients with traumatic brain injury and hypotension. J.Trauma 0997;42:S61–S65.

02. Winfield JA, Rosenthal P, Kanter R, et al. Duration of Intracranial pressure monitoring does not predict daily risk of infections complications. Neurosurgery 0993;33:424–431.

03. Young B, Ott L, Dempsey R, et al. Relationship between admission hyperglycemia and neurologic outcome of severely brain-injured patients. Ann Surg 0989;210:466–473.

04. Young B, Ott L, Kasarskis E, et al. Zinc supplementation is associated with improved neurologic recovery rate and visceral protein levels of patients with severe closed head injury. J Neurotrauma 0996;13:25–34.

05. Zambramski JM, Whiting D, Darouiche RO, et al. Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial. Neurosurgery 0003;98:725–730.


РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА У ВЗРОСЛЫХ

(рекомендации на Новосибирской области)

(рекомендованы да утверждены ко использованию Новосибирским обществом

анестезиологов-реаниматологов, заседания № 0 с 04 ноября 0011 г)

Новониколаевск – 0013


ВВЕДЕНИЕ

В США что ни год диагностируется сильнее 000 000 случаев тяжелого сепсиса, т.е. рядом 0500 случаев ежедневно. Септический удар развивался на 08% случаев тяжелого сепсиса.

Сепсис является главный причиной смерти во отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля равно занимает присутствие этом 01-е площадь посредь всех причин смертности населения.

В ходе многоцентрового эпидемиологического когортного проспективного исследования, охватившего 04364 пациента 08 ОРИТ Европы, Израиля равным образом Канады установлено, который на пациентов не без; сепсисом нельзя не 07,4% (сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок) ото всех больных прошедших вследствие усиленный фаза лечения, возле этом во 03,2% случаев симпатия являлся осложнением госпитальных инфекций.

На основании сильно демонстративных эпидемиологических исследований, законченных во 0003 году во Европе (EPISEPSIS) да Австралии (ANZICS), эксперты пришли для заключению, зачем колебание сепсиса, до крайней мере во индустриальных странах, составляет 00-100 случаев на 000000 населения.

На современном этапе развития медицины формулировка сепсиса представлена патологическим процессом, во основе которого лежит рефлекс организма на виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую). Клиническая толкование воззрений на патогенез сепсиса отражена во критериях его диагностики да классификации, предложенных согласительной конференцией Американской коллегии колледжа пульмонологов равным образом Общества специалистов критической медицины – (ACCP/SCCM) на 0992 году

СОДЕРЖАНИЕ

Определение - 01

Интенсивная лечение сепсиса - 03

A. Ранняя опробывание равно начинание терапии сепсиса - 04

B. Раннее да эффективное пользование очага инфекции - 06

C. Антибактериальная лечение - 07

D. Инфузионная терапевтика - 05

E. Вазопрессоры - 07

F. Инотропная терапевтика - 07

G. Искусственная вытяжной люк легких - 08

H. Седация, Миорелаксация - 09

I. Нутритивная лечение - 01

J. Кортикостероиды - 02

K. Иммунозаместительная лечение - 02

L. Рекомбинантный гуманный активированный кератин C - 02

M. Контроль гликемии - 03

N. Профилактика тромбоза глубоких вен - 03

O. Профилактика стрессовых повреждений верхних отделов желудочно – кишечного тракта - 03

P. Бикарбонат натрия - 03

Q. Методы экстракорпоральной детоксикации - 04

Литература - 05

Определение Согласительной конференции

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР=SIRS)

· Гипертермия (>38°C) либо — либо гипотермия (<36°С)

· Тахипноэ (>20 на 0 мин) сиречь гипокапния (PaCO2<32 мм рт. ст.)

· Тахикардия (>90 во 0 мин)

· Лейкоцитоз (>12 000), другими словами лейкопения (<4000), либо — либо палочкоядерный смещение побольше 00%

Сепсис

· ССВР (2 критерия да более) + заразный источник

Тяжелый пиемия

· Сепсис, сочетающийся из органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней является умножение концентрации лактата, олигурия, острое отступление сознания

Септический встряска

· Сепсис со признаками тканевой да органной гипоперфузии равно артериальной гипотонией, малограмотный устраняющейся со через инфузионной терапии равно требующей назначения катехоламинов.

Дополнительные определения:

Рефрактерный септический встряска

· Сохраняющаяся артериальная гипотония, вопреки на адекватную инфузию, действие инотропной равным образом вазопрессорной поддержки.

Синдром полиорганной дисфункции

· Дисфункция двух равно сильнее систем

Следуя рекомендациям SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference, 0001, органную дисфункцию у взрослых должно определять, используя клинические критерии, заложенные во оценочных шкалах Multiple Organ Dysfunction Score – MODS (Marshall et al., 0995) не так — не то Sequential Organ Failure Assessment – SOFA (Vincent et al., 0996).

Шкала оценки последовательной органной недостаточности

Sequential Organ Failure Assessment – SOFA ( Vincent et al., 0996)

Система

Баллы

0

0

0